晚期肾癌

晚期肾癌的治疗现状泰州市第二人民医院乐克平TNM分期分期标准原发肿瘤(T)TX原发肿瘤无法评估T0无原发肿瘤的证据T1肿瘤局限于肾脏，最大径≤7cmT1a肿瘤最大径≤4cmT1b4cm＜肿瘤最大径≤7cmT2肿瘤局限于肾脏，最大径＞7cmT2a7cm＜肿瘤最大径≤10cmT2b肿瘤局限于肾脏，最大径＞10cmT3肿瘤侵及肾静脉或除同侧肾上腺外的肾周围组织，但未超过肾周围筋膜T3a肿瘤侵及肾静脉或侵及肾静脉分支的肾段静脉（含肌层的静脉）或侵犯肾周围脂肪和/或肾窦脂肪（肾盂旁脂肪），但是未超过肾周围筋膜T3b肿瘤侵及横膈膜下的下腔静脉T3c肿瘤侵及横膈膜上的下腔静脉或侵及下腔静脉壁T4肿瘤侵透肾周筋膜，包括侵及邻近肿瘤的同侧肾上腺区域淋巴结(N)NX区域淋巴结无法评估N0没有区域淋巴结转移N1有区域淋巴结转移远处转移(M)M0无远处转移M1有远处转移分期组合分期肿瘤情况I期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0Ⅲ期T3N0或N1M0T1，T2N1M0Ⅳ期T4任何NM0任何T任何NM1分期治疗方案㈠局限性肾癌的治疗（I期、Ⅱ期）㈡局部进展性肾癌的治疗（Ⅲ期）㈢转移性肾癌的治疗（Ⅳ期）局部进展性肾癌的治疗（Ⅲ期）Ⅲ期，既往称为“局部晚期肾癌”首选治疗方法为根治性肾切除术，对转移的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度、患者的身体状况等因素选择是否切除。术后尚无标准辅助治疗方案。1、区域或扩大淋巴结清扫术最近的研究结果认为区域或扩大淋巴结清扫术对术后淋巴结阴性患者只对判定肿瘤分期有实际意义；由于淋巴结阳性患者多伴有远处转移，手术后需联合内科治疗，区域或扩大淋巴结清扫术只对少部分患者有益。⒉肾静脉或/和腔静脉瘤栓的外科治疗建议对临床分期为T3bN0M0的患者行肾或/和腔静脉瘤栓取出术。不推荐对CT或MRI扫描检查提示有腔静脉壁受侵或伴淋巴结转移或远处转移的患者行此手术。肾静脉或腔静脉瘤栓取出术死亡率约为9%。3．术后辅助治疗局部进展性肾癌根治性肾切除术后尚无标准辅助治疗方案。肾癌属于对放射线不敏感的肿瘤，单纯放疗不能取得较好效果。术前放疗一般较少采用，不推荐术后对瘤床区进行常规放疗，对未能彻底切除干净的Ⅲ期肾癌可选择术中放疗或参照转移性肾癌的治疗。转移性肾癌的治疗（Ⅳ期）1、手术治疗⑴肾原发病灶的手术治疗：减瘤性肾切除（CRN）联合IFN-α治疗转移性肾癌患者的中位生存时间为13.6个月，而单独IFN-α治疗组为7.8个月，联合治疗组使患者生存期平均延长了5.8个月，死亡危险性降低31%。对肾肿瘤引起严重血尿、疼痛等症状的患者可选择姑息性肾切除术、肾动脉栓塞以缓解症状，提高生存质量。转移性肾癌手术死亡率为2%~11%。⑵转移灶的手术治疗：对根治性肾切除术后出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转移、体能状态良好的患者可选择外科手术治疗。对伴发转移的患者，可视患者的身体状况，转移灶切除手术与肾脏手术同时进行或分期进行。转移部位：肺、骨、肝、胰腺、脑肾癌骨转移的治疗原则：骨转移占20%~25%。而尸检发现在死于RCC的患者，骨转移率为40%。骨转移最有效的治疗方法就是应用手术方法切除转移灶。对可切除的原发病灶或已被切除原发病灶伴单一骨转移病变（不合并其他转移病灶）的患者，应进行积极的外科治疗。承重骨骨转移伴有骨折风险的患者推荐首选手术治疗，可采用预防性内固定术等方法以避免骨事件的发生。已出现病理性骨折或脊髓的压迫症状符合下列3个条件者也推荐首选手术治疗：①预计患者存活期＞3个月；②体能状态良好；③术后能改善患者的生活质量，有助于接受放、化疗和护理。2、药物治疗二十世纪90年代起，中、高剂量IFN-α或（和）IL-2一直被作为转移性肾癌标准的一线治疗方案。中、高剂量IFN-α（900万单位以上）治疗转移性肾癌患者可较安慰剂延长PFS和OS，结合我国的具体情况，可将中、高剂量IFN-α作为转移性肾透明细胞癌患者的基本治疗推荐。分子靶向治疗药物（索拉菲尼、舒尼替尼、替西罗莫斯、贝伐珠单抗联合干扰素-α、帕唑帕尼、依维莫斯、厄洛替尼）作为转移性肾癌的一、二线治疗用药。⑴细胞因子治疗1）IL-2主要表现不良反应，分别为疲乏感（100%），发热（82.9%），注射部位皮下硬结（68.3%），皮疹/脱屑（43.9%），腹泻（24.4%），呕吐（17.1%），转氨酶升高（39%），血肌酐升高（39%），尿素氮升高（22%），贫血（12.2%），呼吸困难（12.2%）等，中国患者IL-2推荐剂量：18MIU/dIH.5d/W×1周，9MIUQ12hd1-2，9MIUQdd3-5×3周，休一周后重复。⑴细胞因子治疗2）IFN-α每次9MIU，i.m.或IH.，3次/周，共12周。可从每次3MIU开始逐渐增加，第1周每次3MIU，第2周每次6MIU，第3周以后每次9MIU。治疗期间每周检查血常规1次，每月查肝功能1次，白细胞计数＜3×109/L或肝功能异常及其它严重不良反应时应停药，待恢复后再继续进行治疗。如患者不能耐受每次9MIU剂量，则应减量至每次6MIU甚至每次3MIU。虽然IFN-α联合IL-2可提高对mRCC治疗的有效率，但IFN-α+IL-2与单独应用IFN-α治疗mRCC二组PFS无明显统计学差别。⑵分子靶向治疗在肾癌病理类型中，透明细胞癌约占８０％，研究发现其发病机制与血管表皮生长因子ＶＥＧＦ增多，ＶＨＬ抑癌基因突变，哺乳动物雷帕霉素靶蛋白ｍＴＯＲ信号通路激活，血小板衍生生长因子ＰＤＧＦ信号通路激活以及缺氧诱导因子ＨＩＦ的异常激活有关，其中ＶＥＧＦ在肿瘤的发生发展中起关键的作用这些生长因子与细胞受体结合后可导致细胞内侧的受体酪氨酸激酶及下游信号转导系统的自磷酸化进而激活ＰＢＫ/ＡＫＴ/ｍＴＯＲ和Ｒａｓ/Ｒａｆ/ＭＥＫ/ＥＲＫ通路中的激酶产生促血管生成细胞增殖和迁移等作用在肿瘤的发生发展和转移过程中均起到相当重要的作用肾癌靶向治疗药物除了可阻断多种酪氨酸受体活化导致其不能与配体结合外还可抑制Ｒａｆ激酶及其下游的丝苏氨酸激酶活性阻断在细胞增殖中起重要作用的ＭＡＰＫ通路从而抑制肿瘤的血管形成和细胞增殖酪氨酸激酶抑制剂１．索拉非尼抑制多种酪氨酸激酶受体发挥其抗肿瘤作用外还可抑制Ｒａｆ下游的丝/苏氨酸激酶活性阻断在细胞增殖中起重要作用的ＭＡＰＫ通路从而同时影响肿瘤的血管发生和细胞增殖。推荐用量：索拉非尼400mgbid索拉非尼增量(600mg~800mgbid)或索拉非尼(400mgbid)联合IFN-α(3MIUi.m.或IH.每周5次)方案可提高治疗晚期肾癌有效率２．舒尼替尼多靶点酪氨酸激酶抑制剂，能够阻断多种受体，从而发挥其抗肿瘤作用。采用舒尼替尼50mg/d连续给药４周，停药２周与37.5mg/d持续口服治疗６周的治疗方案３．帕唑帕尼帕唑帕尼是一种口服的多靶点酪氨酸激酶抑制剂，其作用机制与索拉非尼和舒尼替尼十分相似。患者连续口服帕唑帕尼800mg/d，治疗一直持续到病情恶化死亡，毒性不能耐受或同意停药的程度。４．阿昔替尼口服多靶点酪氨酸激酶抑制剂阿昔替尼5mgpoBid治疗抗ＶＥＧＦ单克隆抗体贝伐单抗肾癌是富含血管的肿瘤ＶＥＧＦ和ＥＧＦ受体水平显著增高，应用重组的单克隆抗体贝伐单抗可特异性结合ＶＥＧＦ，阻断ＶＥＧＦ和其受体的结合，从而达到抗血管生成和细胞增殖的作用。联合应用索拉非尼与贝伐单抗（索拉非尼400mg/d联合贝伐单抗5mg/kgQ2W）对治疗晚期肾癌具有一定的疗效可以获得一定时间的无进展生存２００７年１２月１９日在欧洲获准与干扰素联用作为晚期肾癌的一线治疗药物ｍＴＯＲ抑制剂１．替西罗莫司特异性的哺乳动物雷帕霉素的衍生物可作用于ｍＴＯＲ进而抑制由于ＰＴＥＮ基因失活而激活的ＰI３Ｋ/ＡＫＴ/ｍＴＯＲ信号通路发挥其抗肿瘤作用.２．依维莫司主要用于晚期肾癌患者在索拉非尼或者舒尼替尼治疗失败之后的治疗.推荐剂量：10mg，qd。⑶化疗用于治疗mRCC的化疗药物主要有吉西他滨(gemcitabine)、氟尿嘧啶（5-FU）或卡培他滨(Capecitabine)、顺铂(cisplatin)，吉西他滨+氟尿嘧啶或卡培他滨主要用于以透明细胞为主型的mRCC；吉西他滨+顺铂主要用于以非透明细胞为主型的mRCC；如果肿瘤组织中含有肉瘤样分化成份，化疗方案中可以联合阿霉素。总体来说，化疗对于mRCC有效率较低，约10%~15%左右。化疗联合IFN-α或(和)IL-2也未显示出优势。化疗只作为转移性非透明细胞癌患者的基本治疗推荐⒊放疗对骨转移、局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移患者，姑息放疗可达到缓解疼痛、改善生存质量的目的。近些年开展的立体定向放疗（γ刀、X刀、三维适形放疗、调强适形放疗）对复发或转移病灶能起到较好的控制作用，但应当在有效的全身治疗基础上进行。4、其他1、中医中药：加味六味地黄汤、利肾化浊汤。2、介入栓塞治疗3、CIK细胞、自体DC-CIK细胞谢谢！