ACCORD-血脂研究

控制糖尿病患者心血管危险行动(ACCORD)试验研究制订未来血管风险防护策略ACCORD:主要研究目的验证对3个重要的心血管疾病危险因素的强化干预是否可降低2型糖尿病患者的心血管事件与微血管并发症。血脂异常高血糖高血压-强化降糖组：目标HbA1c6.0%-标准降糖组：目标7.0%≤HbA1c≤7.9%-辛伐他汀加非诺贝特联合治疗-单用辛伐他汀治疗-强化降压组：收缩压靶目标120mmHg-标准降压组：收缩压靶目标140mmHg血糖控制方法对比血脂干预方法对比控制血压方法对比ACCORD:一个研究项目中的三个试验一项随机、多中心、采用双因素2×2析因分析的大型研究，选用10,251例有高危心血管事件风险的中老年2型糖尿病患者-研究目的不是证实目前推荐的治疗方法-血脂试验研究目的不是为了验证非诺贝特-作为目前指南推荐和临床实践应用-治疗脂质紊乱的疗效总体目标是验证强化并扩展现有的治疗方法是否可减少2型糖尿病患者心血管事件的发生率ACCORD研究在血脂治疗的假设中有一个创新点，该假设试图尝试将非诺贝特扩展用于治疗不伴有血脂异常的糖尿病患者正如现在我们都知道，这种贝特类药物的扩展治疗是无效的ACCORD研究ACCORD：关于研究目的特别关注因素血压试验血脂试验收缩压120mmHg收缩压140mmHg辛伐他汀+安慰剂辛伐他汀+非诺贝特强化降糖(HbA1c6.0%)1,1781,1931,3831,3745,128标准降糖(7.0%≤HbA1c≤7.9%)1,1841,1781,3701,3915,1232,3622,3712,7532,765ACCORD：双因素2×2析因分析试验设计ACCORDStudyGroup.AMJCardiol.2007;99(12A):21i-33iACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.强化降糖治疗导致病死率过高提前终止试验ACCORD：血糖试验1强化降糖较之标准降糖，首次发生率减少15%验证效力为89%首次发生：非致死性心肌梗死或非致死性卒中或心血管死亡加用贝特类药物治疗与单用调节LDL-C降脂药物相比，首次发生率减少20%验证效力为87%2与标准降压相比，强化降压治疗首次发生率减少20%验证效力为94%3ACCORD：三个试验分支，一个主要终点由于比标准降糖治疗全因死亡率高，强化降糖治疗被提前终止ACCORD：血糖试验终止ACCORDStudyGroup.NEnglMed.2008;358:2545-59ACCORD血糖试验：死亡率1试验结果标准降糖(HbA1c:7.0-7.9%)强化降糖(HbA1c6.0%)差值死亡例数(例）20325754(P=0.04)比率（每1000名患者/年）11143主要终点*37135219(无统计意义)比率（每1000名患者/年）20191平均治疗周期~4年。在试验18月时，数据监督委员会终止强化降糖治疗方案。*非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管死亡ACCORDStudyGroup.NEnglMed.2008;358:2545-59所有使用强化降糖治疗的患者转换成标准降糖治疗ACCORD：血糖试验终止后的试验设计血压试验血脂试验强化降压(收缩压120mmHg)标准降压(收缩压140mmHg)辛伐他汀+非诺贝特辛伐他汀+安慰剂2,3622,3712,7652,75310,251评估在大血管和微血管病变中的优势——标准降压vs强化降压ACCORD：血压试验ACCORD血压试验：提出疑问ACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.在有心血管疾病高危风险的2型糖尿病患者中，血糖水平控制良好的情况下，使患者收缩压120mmHg或收缩压140mmHg，哪一种治疗目标更能减少心血管事件的发生？治疗1年后平均收缩压比较：标准治疗133.5mmHgv.s强化治疗119.3mmHg，δ=14.2mmHgACCORD血压试验：强化治疗降低患者收缩压效果优于标准治疗ACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.结果强化治疗(n=2,363)标准治疗(n=2,371)HR(95%CI)P值发生事件例数比例/年(%)发生事件例数比例/年(%)主要终点2081.92372.10.88(0.73-1.06)0.20详细说明前的次要终点非致死性心肌梗死1261.11461.30.87(0.68-1.10)0.25卒中任意360.3620.50.59(0.39-0.89)0.01非致死性340.3550.50.63(0.41-0.96)0.03死亡全因死亡1501.31441.21.07(0.85-1.35)0.55心血管疾病原因600.5580.50.86(0.66-1.12)0.74主要终点扩展*5215.15515.30.95(0.84-1.07)0.40主要冠状动脉疾病2532.32702.40.94(0.79-1.12)0.50致死或非致死性心力衰竭830.7900.80.94(0.70-1.26)0.67ACCORD血压试验：除卒中以外，其余主要终点和次要终点发生率组间无差异†*最初的主要终点加上心肌血运重建术或非致死性心衰†主要冠状动脉疾病是指致死性冠脉事件、非致死性心肌梗死和不稳定型心绞痛ACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.强化治疗(n=2,362)例数(%)标准治疗(n=2,371)例数(%)P值严重不良事件77(3.3)30(1.3)0.0001低血压17(0.7)1(0.04)0.0001晕厥12(0.5)5(0.2)0.10心动过缓或心律不齐12(0.5)3(0.1)0.02高血钾9(0.4)1(0.04)0.01肾衰5(0.2)1(0.04)0.12eGFR*30mL/min/1.73m299(4.2)52(2.2)0.001透析治疗或终末期肾脏病(ESRD**)59(2.5)58(2.4)0.93站立时眩晕217(44)188(40)0.36ACCORD血压试验：强化治疗组严重不良事件发生率显著增高†分别于随机化后12月、36月和48月评估969例患者健康相关生活质量，症状超过30天*eGFR:肾小球滤过率评估值**ESRD:终末期肾脏病ACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.†试验结果没有提供强化治疗可以降低具心血管高危风险的2型糖尿病患者并发主要心血管事件发生的证据强化降压治疗降低了两个密切相关的次要终点卒中(P=0.01)和非致死性卒中(P=0.03)发生率，需要89例患者通过强化降压治疗5年可预防1例卒中发生强化治疗组患者更容易发生不良事件ACCORD血压试验：结论ACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.他汀类/贝特类药物联合治疗对大血管和微血管病变的疗效评估ACCORD：血脂试验在血糖控制良好的情况下，与单用他汀类药物(降低LDL-C)相比，联用贝特类药物(升高HDL-C和降低TG),哪一种治疗方法更能减少心血管事件的发生？ACCORD血脂试验：提出疑问1.BuseJBetal.AmJCardiol.2007;99(12A):21i-33i试验目的：验证在血糖和LDL-C得到良好控制的情况下，加用针对TG和HDL-C的治疗策略是否可以带来更多的大血管和微血管益处。ACCORD血脂试验：辛伐他汀/非诺贝特联合治疗对大血管和微血管事件的疗效评估5,518例患者平均随访期为4.7年*一级预防剂量为20mg,二级预防剂量为40mg**如果患者基线GFR≥50ml/min/1.73m2用160mg治疗；如果基线GFR=30~50ml/min/1.73m2用54mg治疗1.BuseJBetal.AmJCardiol.2007;99(12A):21i-33i2.ACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.辛伐他汀20-40mg*+安慰剂辛伐他汀20-40mg*+非诺贝特54-160mg*根据患者LDL-C水平和心血管疾病史调整剂量主要终点包括心血管死亡，非致死性心肌梗死和非致死性卒中次要终点-大血管事件扩展终点(主要结果+心肌血运重建术+因心力衰竭住院)-总死亡率-主要终点(心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中)任意一种ACCORD血脂试验：预先设定的大血管事件终点(1)11.BuseJBetal.AmJCardiol.2007;99(12A):21i-33i主要终点的亚组分析4个预先设定的血脂分支(按照基线值三分位分组)其它预先设计的亚组LDL-CTGHDL-C结合TG最高值和HDL-C最低值的三分位性别年龄种族基线时心血管疾病史糖化血红蛋白血糖控制组ACCORD血脂试验：预先设定的大血管事件终点(2)11.BuseJBetal.AmJCardiol.2007;99(12A):21i-33iACCORD-眼亚组试验研究主要终点整个试验研究次要终点糖尿病视网膜病变进展包括：ETDRS*分级至少3期、需光凝治疗或玻璃体切割术致死性或非致死性肾衰，或实施视网膜光凝治疗或糖尿病视网膜病变接受玻璃体切割术*ETDRS:糖尿病视网膜病变的早期治疗研究•ACCORD-眼亚组试验研究结果期望在今年稍后发布1.BuseJBetal.AmJCardiol.2007;99(12A):21i-33iACCORD血脂试验：预先设定的微血管终点1ACCORD血脂试验研究结果基线特征ACCORD：血脂试验辛伐他汀+非诺贝特(n=2,765)辛伐他汀+安慰剂(n=2,753)总数(n=5,518)人口统计数据年龄，平均值(年)626262女性，例数(%)851(31)843(31)1,694(31)种族，例数(%)白种人1,909(69)1,865(68)3,774(68)黑种人392(14)442(16)834(15)西班牙人213(8)194(7)407(7)危险因素当前抽烟者，例数(%)410(15)393(14)803(15)二级预防(%)373737糖尿病病程中位数(年）1099基线特征：人口统计学资料与危险因素ACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.辛伐他汀+非诺贝特(n=2,765)辛伐他汀+安慰剂(n=2,753)总数(n=5,518)危险因素平均糖化血红蛋白HbA1c(%)8.38.38.3平均收缩压(mmHg)134134134平均舒张压(mmHg)747474平均身体质量指数BMI(kg/m2)323232平均血肌酐[mg/dL(μmol/L]0.9(80)0.9(80)0.9(80)基线用药，例数(%)胰岛素919(33)917(33)1,836(33)他汀类药物1,641(59)1,658(60)3,299(60)任何调脂药1,773(64)1,785(65)3,558(64)基线特征：危险因素与药物使用ACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.基线脂质水平辛伐他汀+非诺贝特(n=2,765)辛伐他汀+安慰剂(n=2,753)总数(n=5,518)总胆固醇平均值175(4.5)176(4.5)175(4.5)LDL-C平均值100(2.6)101(2.6)101(2.6)HDL-C平均值38(1.0)38(1.0)38(1.0)甘油三酯中位数四分位数范围164(1.9）114~232(1.28~2.61)160(1.8)112~227(1.25~2.55)162(1.8)113~229(1.26~2.57)数据表现形式为mg/dL(mmol/L)ACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.基线特征：脂质水平脂质水平变化ACCORD：血脂试验ACCORD血脂试验