社区获得性肺炎CAP

CAP：从病例到理论1疾病的诊断病史(现病史/既往史/家族史/用药史)临床表现（症状/体征）辅助检查（血液检查/影像/病理……）基础病（DM/矽肺/移植/HIV……）231348765910111224社区获得性肺炎诊断依据1、新出现或进展性肺部浸润性病变2、发热（T≧38℃）3、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛4、肺实变体征和(或)湿性罗音5、WBC10×10E9/L或4×10E9/L伴或不伴核左移以上第1项加上2～5项中任何一项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立CAP临床诊断。病例1男，26岁；发热、咳嗽2天，腹痛8小时。Tmax38.0℃，无畏寒、寒战。无痰。右下胸痛、腹痛，呼吸时加重；既往体健。6年前因打篮球左下肢受伤，出现DVT；入院T37.6℃，血压正常，心率120bpm。右下肺湿罗音。坐位，腹平，腹肌紧张，板状腹，轻压痛无反跳痛。双下肢对称无水肿；胸部CT：两下肺渗出病灶；WBC13.6X10E9/L，N76.3%；CRP61.5mg/l，ESR27mm/h；PaO272mmHg，PaCO245mmHg；诊断：两下肺炎；腹痛待查。急诊腹部平片（小肠胀气）、全腹CT、泌尿系B超均正常；收住入院；56110714病例2徐xx，女性，17岁，高三学生；无基础疾病间歇高热，伴咳嗽、咳痰5天；Tmax39℃胸片：右上肺炎外院住院12天(090801~0812)WBC11.9x109/L，N74%；CRP15mg/L给予头孢曲松、依替米星治疗，症状好转，体温下降，复查胸片并行CT检查。（治疗期间出现腹泻，大便培养大量白念。）20090812~0824转来本院住院体温37.9℃，痰色转白；复查血常规：WBC13.7x109/ul，N83.9%追问病史：同班有3个同学几乎相同时间患“肺炎”7胸片（090730VS090807）8090810CT9怎么办？继续抗炎？要不要换药？为什么？换什么？诊断有误？进一步检查？10病例3陈XX，男，24岁。住外院10余天。发热、咳嗽8天，无痰。病初有稀便史。查：WBC4.9X109/L，CRP160mg/L，ESR34mm/hCT片见右下大片实变渗出病灶，提示：右下肺炎。先后给予头孢美唑、舒普深、特治星抗炎治疗。复查CT片病灶明显进展（左下肺出现新病灶）。体温还有39.7℃。（对方主任来电话，要求转来本院）复印的检查报告：血钠降低，血LDH升高，ALT增高。本院查：WBC8.0X109/L，N70%；CRP45mg/L；ESR48mm/h；3月10日复查CT，有吸收好转。继续治疗（口服序贯）。3月16日出院。12100310IDSA/ATS成人CAP指南CAP患者病房非ICU最近有使用抗菌素最近未使用抗菌素单用呼吸喹诺酮或新大环内酯＋ß-内酰胺类新大环内酯＋ß-内酰胺类或单用呼吸喹诺酮门诊既往体健且最近未使用抗生素有基础疾病或最近使用过抗生素大环内酯耐药肺链感染率较高地区大环内酯类多西环素单用呼吸喹诺酮或新大环内酯＋ß-内酰胺类时间内容2008年7月FDA要求氟喹诺酮类抗生素生产者增加关于药物可能引起肌腱炎和肌腱断裂事件的黑框警告2013年8月FDA要求更新全身应用的喹诺酮类药物的使用说明书及相关用药指导，以便更好地提醒这类药物可能导致严重外周神经病变−症状包括上下肢的疼痛、烧灼感、麻木、无力或者任何深浅感觉的改变2016年5月FDA发布了一项药物安全性通知，严格限制氟喹诺酮类抗菌药用于鼻窦炎、支气管炎和非复杂性泌尿道感染患者，警告其可能致残甚至并发多种永久性不良反应2016年7月26日FDA批准更新氟喹诺酮类药物(包括口服制剂和注射液)的药品标签。再次严格限制氟喹诺酮类抗菌药用于鼻窦炎、支气管炎和非复杂性泌尿道感染患者，并黑框警告其可能致残甚至并发多种永久性严重不良反应氟喹诺酮类药物不良反应：肌腱炎肌腱断裂中枢神经系统相关反应重症肌无力恶化光毒性尖端扭转型室速QT间期延长外周神经系统病变14美国FDA关于氟喹诺酮不良反应黑框警告段xx，男，22岁。外来务工人员发热、咳嗽、咳痰伴右侧胸痛3天就诊（04/08/02）。体温最高达39.4℃，病初为黄色脓性痰查WBC13.2X10E9/L，N80.4%；胸片：右中叶肺炎门诊给予青霉素560万U静滴，QD，共用7天患者体温下降（37.9℃），痰色转白复查WBC13.9X10E9/L，N79%复查胸片15病例4胸片比较（20040802VS20040810)162004080220040810时间依赖性抗生素(T＞MIC)ß-内酰胺类碳氢霉烯类糖肽类（万古霉素等）克林霉素磷霉素浓度依赖性抗生素(AUC)喹诺酮类大环内酯类氨基糖苷类甲硝唑17%TMIC的临界值CraigWA.ClinInfectDis,1998,26:1-12不同抗生素临界值不同抑菌效应杀菌效应青霉素类30%50%头孢菌素35－40%60－70%碳青霉烯类20-30%40-50%病例5金XX，男，24岁。有强直性脊柱炎病史，无特殊治疗。咳嗽咳痰伴左上胸痛10余天，自觉发热3天（入院时体温38.1℃）。初以黄脓痰为主。WBC8.7×10E9/L，中性粒细胞85.5%。入院后经罗氏芬加阿奇霉素治疗，体温逐渐下降至正常，症状好转。支气管镜检查左上叶支气管粘膜充血肿胀，黄白色分泌物，刷检均阴性。10010520病例6女，16岁，中学生，无基础疾病。反复发热、咳嗽3周。Tmax39℃。先后用过6种抗生素，DXM2天。WBC8.7×10E9/L，N78.5%；CRP99mg/l；ESR94mm/h。10020521体温表病例5病例622社区获得性肺炎（CAP）是常见病、多发病诊断过程中要善于鉴别诊断(异病同影同病异影)诊断是一个过程，贯穿始终治疗原则是既遵循指南，又做到个体化疗效不佳时要考虑诊断是否正确？治疗是否合适？而不是一味地升级抗生素或随便换药关注药物的PK/PD（剂量、时间等）掌握各种技能，相信报告，更相信自己23总结