鼠疫病例个案调查表

鼠疫病例个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□1．一般情况：1.1姓名：1.2身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性别：⑴男⑵女□1.4年龄(岁)：□□1.5职业：□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷医疗卫生人员⑸教师⑹保育保姆⑺餐饮业⑻商业服务⑼工人⑽民工⑾农民⑿牧民⒀渔(船)民⒁干部职员⒂离退人员⒃家务待业⒄其他1.6现居住地(详填)：省市县（区）乡（街道）村1.6.1联系电话1.7工作单位：1.8户口所在地(详填)：省市县（区）乡（街道）村1.9发病时间：年月日□□□□□□□□1.10发病地点：省市县(区)1.11初诊时间：年月日□□□□□□□□1.12初诊单位：1.13初次诊断：⑴疑似鼠疫⑵确诊鼠疫⑶其它□1.14入院时间：年月日□□□□□□□□1.15所住医院名称：1.16住院号:□□□□□□□□1.17入院诊断：⑴疑似鼠疫⑵确诊鼠疫⑶其它□1.17.1临床类型⑴腺鼠疫⑵肺鼠疫⑶败血症型鼠疫⑷脑膜炎型鼠疫⑸皮肤鼠疫⑹其它□1.18鼠疫菌苗接种⑴有⑵无□1.18.1菌苗接种次数□1.18.2第一次接种时间年月日□□□□/□□/□□1.18.3第二次接种时间年月日□□□□/□□/□□2.临床表现：2.1突然发病、高热、白细胞剧增⑴有⑵无□2.1.1体温(入院时)℃2.2淋巴结肿大，且剧烈疼痛、强迫体位⑴有⑵无□2.3高度毒血症、休克症候群、皮下及粘膜出血而无明显的淋巴结肿大。⑴有⑵无□2.4咳嗽、胸痛、呼吸困难、有鲜红色血痰或泡沫血痰。⑴有⑵无□2.5血性腹泻并重症腹痛，高热及休克症候群。⑴有⑵无□2.6皮肤剧烈疼痛性丘疹，血性水泡，基底坚硬，周边灰黑色。⑴有⑵无□2.7呕吐、剧烈头痛，狂燥谵语、妄动或昏睡，颈部强直，脑压高，脑脊液混浊。⑴有⑵无□3.临床及实验室检查：3.1入院时白细胞计数:/mm33.1.1中性白细胞计数：/mm33.1.2淋巴细胞计数：/mm33.2胸部Ｘ线检查（最近一次检查结果）是否有阴影改变：⑴是⑵否□3.3血清学鼠疫间接血凝（PHA）检测结果：3.3.1第一份血清⑴阴性⑵阳性□3.3.2第二份血清⑴阴性⑵阳性□3.3.3第三份血清⑴阴性⑵阳性□3.4鼠疫菌分离培养结果：⑴阴性⑵阳性□4.流行病学史调查：4.1发病前10天有无外地旅行史：⑴有⑵无□如果有,请填写下表,(如果无,跳转至4.2)所到地点到达时间离开时间交通工具常去地方备注4.2发病前10天是否发现死鼠或接触动物⑴是⑵否□4.2.1住宅附近发现死鼠或接触死鼠⑴是⑵否□4.2.2接触过死哺乳类动物⑴是⑵否□4.2.3接触过野生动物，如旱獭、黄鼠等⑴是⑵否□4.3发病前被跳蚤叮⑴有⑵无□4.4发病前进入过鼠疫实验室⑴有⑵无□4.4.1接触过鼠疫实验室用品⑴有⑵无□4.5发病前10天是否与确诊鼠疫病例或疑似鼠疫病例接触：⑴是⑵否□是请填写下表患者姓名与患者关系最后接触时间接触方式接触频率接触地点注:1.与患者关系:⑴家庭成员⑵同事⑶社会交往⑷共用交通工具⑸其它2.接触方式：⑴与病人同进餐⑵与病人同处一室⑶与病人同一病区⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触3.接触频率描述：⑴经常⑵有时⑶偶尔4.可能的接触地点：⑴家⑵工作单位⑶学校⑷集体宿舍⑸医院⑹室内公共场所⑺其他4.6发病后至住院前接触者：4.6.1家庭、亲友主要联系人员：姓名性别年龄与患者关系住址电话号码4.6.2工作单位或主要活动场所联系人：单位名称地址主要联系人电话号码4.7发病后有无外出旅行史:⑴有⑵无□地点时间交通工具班(车)次座号备注5.转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）：5.1转归:⑴痊愈⑵死亡□若病例死亡,则填写5.1.15.1.1病例死亡时间年月日□□□□□□□□5.2最后诊断：⑴腺鼠疫⑵肺鼠疫⑶败血症型鼠疫⑷脑膜炎型鼠疫⑸皮肤鼠疫⑹其它□调查单位：调查时间：年月日□□□□□□□□调查者签名：鼠疫接触者调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□1．一般情况：1.1姓名：1.2身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性别：⑴男⑵女□1.4年龄(岁)：□□1.5职业：□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷医疗卫生人员⑸教师⑹保育保姆⑺餐饮业⑻商业服务⑼工人⑽民工⑾农民⑿牧民⒀渔(船)民⒁干部职员⒂离退人员⒃家务待业⒄其他1.6现居住地(详填)：省市县（区）乡（街道）村1.6.1联系电话1.7工作单位：1.8户口所在地(详填)：省市县（区）乡（街道）村1.9发病时间：年月日□□□□□□□□1.10发病地点：省市县(区)1.11初诊时间：年月日□□□□□□□□1.12初诊单位：1.13初次诊断：⑴疑似鼠疫⑵确诊鼠疫⑶其它□1.14入院时间：年月日□□□□□□□□1.15所住医院名称：1.16住院号:□□□□□□□□1.17入院诊断：⑴疑似鼠疫⑵确诊鼠疫⑶其它□1.17.1临床类型⑴腺鼠疫⑵肺鼠疫⑶败血症型鼠疫⑷脑膜炎型鼠疫⑸皮肤鼠疫⑹其它□1.18鼠疫菌苗接种⑴有⑵无□731.18.1菌苗接种次数□1.18.2第一次接种时间年月日□□□□/□□/□□1.18.3第二次接种时间年月日□□□□/□□/□□2.临床表现：2.1突然发病、高热、白细胞剧增⑴有⑵无□2.1.1体温(入院时)℃2.2淋巴结肿大，且剧烈疼痛、强迫体位⑴有⑵无□2.3高度毒血症、休克症候群、皮下及粘膜出血而无明显的淋巴结肿大。⑴有⑵无□2.4咳嗽、胸痛、呼吸困难、有鲜红色血痰或泡沫血痰。⑴有⑵无□2.5血性腹泻并重症腹痛，高热及休克症候群。⑴有⑵无□2.6皮肤剧烈疼痛性丘疹，血性水泡，基底坚硬，周边灰黑色。⑴有⑵无□2.7呕吐、剧烈头痛，狂燥谵语、妄动或昏睡，颈部强直，脑压高，脑脊液混浊。⑴有⑵无□3.临床及实验室检查：3.1入院时白细胞计数:/mm33.1.1中性白细胞计数：/mm33.1.2淋巴细胞计数：/mm33.2胸部Ｘ线检查（最近一次检查结果）是否有阴影改变：⑴是⑵否□3.3血清学鼠疫间接血凝（PHA）检测结果：3.3.1第一份血清⑴阴性⑵阳性□3.3.2第二份血清⑴阴性⑵阳性□3.3.3第三份血清⑴阴性⑵阳性□3.4鼠疫菌分离培养结果：⑴阴性⑵阳性□4.流行病学史调查：4.1发病前10天有无外地旅行史：⑴有⑵无□如果有,请填写下表,(如果无,跳转至4.2)所到地点到达时间离开时间交通工具常去地方备注4.2发病前10天是否发现死鼠或接触动物⑴是⑵否□4.2.1住宅附近发现死鼠或接触死鼠⑴是⑵否□4.2.2接触过死哺乳类动物⑴是⑵否□4.2.3接触过野生动物，如旱獭、黄鼠等⑴是⑵否□4.3发病前被跳蚤叮⑴有⑵无□4.4发病前进入过鼠疫实验室⑴有⑵无□4.4.1接触过鼠疫实验室用品⑴有⑵无□4.5发病前10天是否与确诊鼠疫病例或疑似鼠疫病例接触：⑴是⑵否□是请填写下表患者姓名与患者关系最后接触时间接触方式接触频率接触地点注:1.与患者关系:⑴家庭成员⑵同事⑶社会交往⑷共用交通工具⑸其它2.接触方式：⑴与病人同进餐⑵与病人同处一室⑶与病人同一病区⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触3.接触频率描述：⑴经常⑵有时⑶偶尔4.可能的接触地点：⑴家⑵工作单位⑶学校⑷集体宿舍⑸医院⑹室内公共场所⑺其他4.6发病后至住院前接触者：4.6.1家庭、亲友主要联系人员：姓名性别年龄与患者关系住址电话号码4.6.2工作单位或主要活动场所联系人：单位名称地址主要联系人电话号码4.7发病后有无外出旅行史:⑴有⑵无□地点时间交通工具班(车)次座号备注5.转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）：5.1转归:⑴痊愈⑵死亡□若病例死亡,则填写5.1.15.1.1病例死亡时间年月日□□□□□□□□5.2最后诊断：⑴腺鼠疫⑵肺鼠疫⑶败血症型鼠疫⑷脑膜炎型鼠疫⑸皮肤鼠疫⑹其它□调查单位：调查时间：年月日□□□□□□□□调查者签名：