关于对《福建省中医、中西医结合医师执业范围暂行规定》的解读

关于对《福建省中医、中西医结合医师执业范围暂行规定》的解读2014年6月9日我委印发《福建省中医、中西医结合医师执业范围暂行规定》（以下简称《暂行规定》）以来，各地卫生计生行政部门、医疗机构和中医中西医人员纷纷来电来信咨询有关问题，现对有关问题统一解答如下。一、概述总体上说，《暂行规定》是对《医师执业注册暂行办法》（卫生部令第5号）和原卫生部、国家中医药管理局《关于下发〈关于医师执业注册中执业范围的暂行规定〉的通知》（卫医发〔2001〕169号）的补充，是对中医、中西医结合医师执业范围的细化和内涵的明确。所谓补充，表明《暂行规定》是原卫生部这2份文件的下一层级的规范性文件，两份文件中已规定的内容，《暂行规定》不再重复，仍按这两份文件规定执行。所谓细化，是指对中医、中西医结合专业的执业范围进一步细分为内、外、妇、儿等二级科目。所谓内涵的明确，简单地说就是指中医、中西医结合医师究竟可以做什么。并非有的媒体报道的那样，我省中医类医师执业范围扩大。概括地说，《暂行规定》的主要内容就是两个方面，一个是二级科目注册问题，另一个是中医、中西医结合医师的处方权和医疗技术应用权限问题。（第一、二、七条是二级科目注册问题，第三、四、五、六条是明确内涵问题）二、关于二级科目注册方面的问题1.二级科目的性质二级科目是对一级科目的进一步划分。中医专业和中西医结合专业设内、外、妇、儿等二级科目。中医专业的执业医师始终是中医类别执业医师，并不是申请二级科目注册后，就变成了其他类别执业医师。比如中医师申请注册中医专业的二级科目骨伤科后，他的执业范围就是中医骨伤科。2.划分二级科目的意义和依据中医学自古以来就是一门临床医学，早有内、外、妇、儿等二级学科的划分，各学科医著比比皆是，如钱乙的《小儿药证直诀》、《傅青主女科》等等。目前从中医院校教育、专业学术、中医类医院诊疗科目设置、中医类职称评审等各方面，都已进行二级学科划分。对中医、中西医结合专业的执业范围进行二级学科划分，符合中医、中西医结合的临床现状，有利于促进二级学科发展，有利于专科人才队伍建设，有利于提高专科诊疗水平，更好地为人民服务。《暂行规定》所列举的二级科目是如何划分的呢？中医专业的二级科目划分主要是参照《医疗机构诊疗科目名录》中的中医科的二级科目名录进行划分；中西医结合专业因为《名录》中没有二级科目划分，所以参照卫医发〔2001〕169号文中临床类别执业医师的专业划分。并且在划分专业时，遵照169号文中规定的专业划分“宜粗不宜细”的原则，比如眼科和耳鼻喉科合在一起，针灸、推拿与康复合在一起等。近来，我们也接到一些来电来信，询问诸如中医专业能否注册《暂行规定》中没有列举的科目？我们认为不能进行注册。3.如何申请二级科目注册。总体上是自愿原则，根据自己所从事的专业，可以申请一级科目注册，也可以申请二级科目注册。但要由所在的执业机构同意，并经注册机关考核合格，审核同意方能注册。在总体自愿的同时，也有一些限定。比如第二条规定执业范围应与所学专业相适应。如果是骨伤专业毕业的，那就只能申请注册骨伤科专业，针灸推拿专业毕业的只能申请注册针灸推拿康复专业。而中医学专业毕业的，则可以申请注册各二级科目。另外，根据第五条规定，如果中医、中西医结合医师要申请从事母婴保健和计划生育技术服务，必须申请相应的二级科目注册。比如要申请从事助产技术服务，就要先注册中医或中西医结合妇产科。虽然总体是自愿原则，但我们认为用人单位也可以根据医院管理的需要，出台本单位关于申请二级科目注册的指导性甚至是强制性规定。比如综合医院可以规定，在妇产科、外科等临床科室工作的中医、中西医结合医师，必须申请相应的二级科目注册。在此，我们也提出以下指导性意见：对于所从事的专业明确且单一的医师，从有利于专业队伍建设的角度出发，建议尽量进行二级科目注册。对于可能存在跨科执业情况的医师，比如一些综合医院和基层医疗机构中医科的医师，可能内科、妇科、儿科的疾病都看，建议不申请二级科目注册。个别中医医院的医师也存在这种情况，亦建议注册一级科目中医专业或中医类别全科医学专业。4.可以申请注册的二级科目数根据卫医发〔2001〕169号文第二条规定，一般情况下只能申请一个二级科目注册，在县及县级以下医疗机构执业的临床医师，确因工作需要，经过批准，可申请同一类别至多三个专业作为执业范围进行注册。根据原卫生部2012年给广东省卫生厅的批复，这里的“县及县级以下医疗机构”主要指乡镇卫生院和社区卫生服务机构，确有需要的，可以扩展至县医院、县中医院、县妇幼保健院。5.执业范围与所在科室两者之间的联系与区别执业范围是医师的“身份”，除紧急救护、规培转科等特殊情况外，医师所从事的医疗活动必须始终在注册的执业范围内，否则就是超范围执业。执业范围与所在科室两者之间既有联系又有区别。有人认为执业范围与所在科室应该是相同的，其实不然。比如在急诊科工作的医师，其执业范围除急救医学专业外，还可以是内科、外科、妇产科、儿科等等，并且这里的内、外、妇、儿既可以是临床类别，也可以是中医、中西医结合专业的二级科目。原卫生部曾对原福建省卫生厅作出“关于中医类别医师可以从事急救工作的批复”（卫医政函〔2009〕335号），明确规定：“中医类别医师可以在医疗机构急诊科（室）和急救中心（站）按照注册的执业范围执业”。因此，根据《暂行规定》第二条的规定，中医、中西医结合医师可以在各级各类医疗机构的各临床科室执业，只要该医疗机构注册有中医和/或中西医结合（诊疗）科目。以往有些人认为中医、中西医结合医师只能在综合医院的中医科工作，这是误以为执业范围与所在科室一定相同的缘故，混淆了实际科室设置与诊疗科目设置的概念（原卫生部在下发《医疗机构诊疗科目名录》时明确规定实际科室设置与诊疗科目设置可以不同）。6.关于二级科目注册与职称评定衔接问题目前中医、中西医结合专业技术职称的划分还不完善，存在开考的专业科目偏少、部分中级职称与高级职称无法对应等问题。如中西医结合妇科、儿科的中级职称没有开考，而高级职称则有开考。由于这方面政策是由国家卫计委和国家中医药局制定的，因此，《暂行规定》所列举的二级科目，有一些目前还未开展中、高级职称考试或评审。各级卫生行政部门、医疗机构及中医、中西医结合医师在开展二级科目注册应事先了解这一点，慎重考虑和选择注册的二级科目，否则可能造成新的问题和矛盾。我委也会向国家卫计委和国家中医药局建议增加职称考试专业科目。7.对申请二级科目注册的人员如何进行考核的问题《暂行规定》第七条规定，申请二级科目注册要由本人提出申请，所在执业机构同意，由注册机关组织或委托二级以上医疗机构考核合格。那么由谁考核、怎么考核？我们认为一般情况下，如果所在的执业机构本身就是二级或二级以上医疗机构，那么就由所在执业机构考核即可，如果是一级医疗机构或其他基层医疗机构，那么就由注册机关指定辖区内1-2家二级或二级以上医疗机构负责考核。至于是集中组织考核，还是分散进行考核，由注册机关根据实际情况，自行研究决定。关于考核的内容和标准问题，目前我委暂不准备出台具体的规定，卫医发〔2001〕169号文也没有这方面的具体规定，由注册机关自行把握。主要考核所注册专业的基本理论、基本知识和基本技能，可以参考规培转科考核、医师定期考核、以及国家中医药管理局颁布的各临床科室建设与指南的相关规定，进行考核。8.关于已经注册的中医、中西医结合医师申请二级科目注册的程序问题《暂行规定》第七条规定的“已经注册的中医、中西医结合医师，申请执业范围为二级科目的，应按上述规定办理变更注册手续，并在其医师执业证书的‘备注’栏中注明。”是指已经按照一级科目注册的中医、中西医结合医师，其执业范围由一级科目进一步明确为与原来从事专业（或原来从事的主要专业）相一致的二级科目，办理变更注册时按照第七条关于首次注册的规定，由注册机关组织或委托二级以上医疗机构考核合格即可。对于申请注册的二级科目与其原来从事专业（或是原来从事的主要专业）不一致的，其执业范围实质将发生变更，因此不属于第七条规定的情形，应当按照卫医发〔2001〕169号文关于变更执业范围的规定执行（即须获得高一层次的学历，或培训进修满2年）。注册机关应认真审查申请人原来所从事专业的相关证明材料（包括岗位聘用证明、专业技术任职资格证书等），以对上述两种情况做出甄别。三、关于中医、中西医结合医师处方权和医疗技术应用权限问题1.处方权问题《暂行规定》第三条明确规定，中医、中西医结合医师取得处方权后，可以根据临床需要和执业机构规定使用中药饮片、中成药、医疗机构中药制剂、化学药品、生物制品等药品。这里的化学药品、生物制品等药品，其实就是通常所说的西药。这里有两个限定语，一个是根据临床需要，也就是说确实是疾病治疗的需要；另一个是执业机构的规定，也就是说执业机构可以根据医院实际，对中医、中西医结合医师的处方权适当做出一些限定，比如规定只能开具所注册专业相关的西药处方，比如按职称对开具高值药品处方权限进行限制等等。《处方管理办法》等有关法律、法规、规章和规范性文件中，对中医、中西医结合医师的处方权并未作出限定。况且，在原卫生部对甘肃省卫生厅“关于麻精药品管理有关问题的批复”（卫医政函〔2010〕187号）中明确指出：“可以取得麻醉药品、精神药品处方权的执业医师类别为临床、口腔和中医”。因此，《暂行规定》对中医、中西医结合医师处方权内涵的明确，符合国家有关政策、法规精神。2.医疗技术应用权限问题《暂行规定》第四条和第五条明确规定，经过审批，中医、中西医结合医师可以开展与其专业能力相适应的各类医疗技术，包括母婴保健和计划生育服务技术。原卫生部2009年颁发的《医疗技术临床应用管理办法》对中医类别医师的医疗技术临床应用权限并没有做专门的限定。国家中医药管理局办公室对北京市中医管理局所作的“关于中医医师开展计划生育手术有关问题的复函”（国中医药办函〔2008〕116号）中明确指出：“在医疗机构中执业范围注册为中医专业、从事中医妇产科临床工作的医师，经过计划生育技术服务相关知识和技能学习、培训，取得相应资质后，其执业范围包括计划生育技术服务专业，可从事计划生育技术服务工作”。根据这些文件精神，《暂行规定》对中医、中西医结合医师医疗技术应用权限进行了明确。当然，考虑到我省中医类专业医学生培养等实际情况，《暂行规定》对学历进行了限定，限定为本科以上学历，这里本科以上学历包含本科。根据全国人大常委会印发的《立法技术规范》规定，以上、以下等用词，均包含本数。根据《医疗技术临床应用管理办法》规定，医疗技术分为三类，第三类医疗技术的临床应用能力审核由国家卫生行政部门负责，第二类由省级卫生行政部门负责，第一类可以由医疗机构自行组织实施，也可以由省级卫生行政部门规定。我省目前第一类医疗技术临床应用能力审核均由医疗机构自行组织实施。该管理办法还规定医疗机构应当建立手术分级管理制度。各级卫生行政部门和医疗机构应当准予中医、中西医结合医师参加医疗技术临床应用能力考核，同时把好准入关，建立健全相关制度，包括有关档案的建立和归档等。各级卫生行政部门也应加强这方面的督导检查，确保相关规定落到实处。3.中医、中西医结合医师诊疗导向问题《暂行规定》第六条规定：“中医、中西医结合医师应以中医诊疗服务为主，合理应用各类医疗技术开展与其专业相适应的诊疗服务。鼓励其以提高临床效果、效率和减少经济费用为目标，在所从事的专业范围内择优运用中医或西医诊疗方法，优化临床诊疗方案。”这是我们应当坚持的导向。四、关于《暂行规定》的执行时间问题《暂行规定》第八条明确规定，本规定自印发之日起执行。该规定是6月9日正式印发的，所以应该是6月9日起就执行了。但我们也接到不少投诉，反映县级卫生行政部门的干部说：还没收到文件，还有的说：不知道什么时候正式执行。其原因可能是公文传递延误，或少数地方卫生行政人员不作为等缘故。存在这种现象的卫生计生行政部门，应当查找原因，认真学习领会文件精神，迅速抓好贯彻落实。如有疑问，可以逐级请示或电话咨询。（省卫生计生委中医药管理处2014.7.16）