膈疝病理生理及其麻醉管理

膈疝的病理生理及麻醉管理山西省汾阳医院麻醉科王力膈疝及其分类膈疝（diaphragmatichernia，DH）：内疝的一种，是指腹腔内或腹膜后脏器或组织通过膈肌异位移动到胸腔内的疾病状态。分为：创伤性膈疝和非创伤性膈疝。膈疝及其分类创伤性膈疝非创伤性膈疝：先天性膈疝（CDH）新生儿先天性膈疝延迟性先天性膈疝后天性膈疝肥胖、慢性腹内压增高一、创伤性膈疝创伤性膈疝创伤性膈疝(traumaticdiaphragmatichernia)是胸部和腹部外伤导致膈肌破裂，腹腔内脏器经膈肌裂口突入胸腔形成的一种疝。AmbrosePare于1610年最早报道本病，1646年FabricusHildanus对创伤性膈疝进一步进行了报道和描述。创伤性膈疝流行病学工业化程度、交通工具发展呈现增多趋势直接穿透性损伤、胸腹严重闭合损伤占90%左侧多于右侧（双侧罕见，严重）男性多于女性创伤性膈疝病因直接损伤：锐器刺伤、枪弹伤、医源性损伤间接损伤（胸腹腔压力差瞬间剧变）：压迫、减速伤、其他瞬间用力过猛创伤性膈疝临床表现创伤性膈疝多伴有其他部位或脏器的多发性、复合性损伤，伤情复杂，临床症状和体征因膈肌裂口的大小、疝入胸腔脏器的种类或多少、疝入胃肠道是否梗阻、胸内压力上升的情况以及是否合并胸腔脏器损伤而轻重不一。创伤性膈疝临床表现胸部：疼痛、呼吸困难等。腹部：腹膜刺激征、腹腔脏器损伤表现、肠梗阻症状。其他症状：伴发损伤、休克。创伤性膈疝并发症1.心排血量降低：心脏受压，心舒张期心脏扩张不足，回心血量减少，心排血量减少。病人可出现心率加速，血压下降等，严重者可发生心跳骤停。2.肺膨胀不全胸腔失去负压致肺膨胀不全，使每分通气量下降，肺血氧合作用降低，使动脉血氧分分压进一步下降，病人发绀、呼吸困难加重。3.肺部感染4.胃肠绞窄、坏死：临床可有大便潜血或明显黑便，弥漫性腹膜炎和中毒性休克表现。创伤性膈疝诊断创伤性膈疝的临床表现缺乏特征性。为减少漏诊，要求急诊处理胸腹外伤时，要提高警惕性，有膈肌破裂可能性时应作相应的检查。需要剖腹或剖胸治疗时，要仔细检查膈肌有无破裂。一般外伤性膈疝，通过常规胸部X线检查，胃肠造影，人工气腹、CT或MRI检查可以明确诊断。亦有报道在急性损伤时未发现，经过数月乃至数年后出现膈肌疝引起的症状时被发现。创伤性膈疝诊断X线检查：最可靠、最普遍左侧膈肌升高膈肌水平之上出现异常阴影，如胸腔内出现胃肠道阴影、胃泡、肠道气液平面或致密阴影心脏、纵隔影像向健侧移位肺萎陷、盘状肺不张患侧胸内出现液平面部分病人可有肋骨骨折征象正常X线表现肋膈角锐利右膈顶较左侧高2~3cm肋膈角与心膈角顶点连线B与膈顶A的距离≥1.5cm.膈疝与膈膨隆膈疝膈膨隆膈疝与膈膨升x线表现的鉴别诊断膈疝膈膨升膈肌形态不连续连续.上凸.圆滑膈位置不上升显著升高膈轮廓模糊清晰膈运动正常或受限减弱、消失或矛盾运动胃肠道位置和排列在胸腔内，失去正常排列在膈下，或伴发胃扭转纵膈位置向健侧移位向健侧显著移位病史无或有外伤史无特殊创伤性膈疝诊断消化道造影人工气腹：右侧膈疝CTB超胸腔镜检查放射性金与锝行肝扫描创伤性膈疝治疗一经确诊应尽早手术优先考虑腹部入路，合并胸内大出血，心包填塞等才急开胸处理。陈旧性膈疝宜选剖胸切口。合并胸、腹脏器损伤均需手术者，宜分别做剖胸及剖腹切口，避免做创伤大、并发症多的胸腹联合切口。创伤性膈疝麻醉处理创伤性膈疝：心脏受压、大血管扭曲，心排量骤减，肺萎陷，V/Q失调，缺氧，二氧化碳蓄积。围术期麻醉处理尤为重要。创伤性膈疝麻醉准备、诱导术前置胃肠减压，吸尽胃肠道内容物。诱导禁用面罩加压给氧，肺叶膨胀时加重对心脏大血管的挤压，可引起心脏停博。少量镇静镇痛药，环甲膜穿刺局麻，保留自主呼吸行清醒气管插管。诱导时发生心脏骤停，禁做胸外按压，果断开胸，胸内按压。创伤性膈疝呼吸管理腹腔内容物还纳前：高频通气无高频通气条件，低潮气量，高呼吸频率腹腔内容物还纳后：增加潮气量，采用过度通气纠正高碳酸血症警惕复张性肺水肿二、先天性膈疝(CDH)天性膈疝（CDH）：是由于胚胎时期膈肌闭合不全，至单侧或双侧膈肌缺陷，部分腹部脏器通过缺损处进入胸腔，造成解剖关系异常的一种疾病，分胸腹裂孔疝(Bochdalek疝)、食管裂孔疝和胸骨后疝(Morgagni疝)。膈肌形成胚胎发育到第8～9周时，由横中膈、纵隔和胸壁肌肉的一部分发育成膈肌。膈的中央部分来源于横中膈，膈的外侧部分由外侧的胸壁肌肉组成。原始的胸腹膜皱襞是由胸膜和腹膜构成的隔膜，后来的肌肉组织来自颈部生肌节，在两层隔膜间生长，于第9周末才形成完整的膈。最后闭合的部分是后外侧三角区，即胸腹膜裂孔。左侧胸腹膜裂孔闭合较晚。CDH横膈缺损:3类型后外侧Bochdalek疝:80%,左側五倍于右側,缺损最大前侧Morgagni疝:2%食道裂孔疝:18%CDH病理生理特点呼吸系统：压迫肺发育不良表面活性物质系统功能不全肺泡动脉内肌化增强肺高压循环系统：挤压心脏，重症者可伴有左心室发育不良消化系统：肠旋转不良CDH病理生理特点合并畸形：中枢神经系统异常食道闭锁脐膨出心血管缺损综合征:trisomy21,13,18,Brachmann-deLange,Pallister-KillianCDH处理产前诊断产后诊断围产期治疗手术治疗产前诊断产前超声:孕期24.2w时诊断率59%超声心动图羊膜穿刺术：染色体畸形CT、MRI产后诊断严重呼吸窘迫、缺氧舟状腹纵膈偏移X线B超造影CDHCDH围产期处理关注点：肺发育不良肺动脉高压处理：气管插管轻柔通气不要试图扩张发育不良的肺鼻胃管,动脉内监测,中心静脉导管CDH围产期处理正压通气PIP≦25cmH2O（30）导管前SaO2≧85%PaCO245-55mmHg，pH(7.35)CDH围产期处理通气可允许性高碳酸血症:“轻柔通气”避免过度通气和气压伤HFOV:尚有争议表面活性物质治疗:尚有争议NO选择性肺血管扩张剂CDH围产期处理NO吸入选择性肺血管扩张剂100hr肺动脉高压的密月期?PPHN?CharltonAJ,etal.Anaesthesia1991;46:820–823iNOvs100%O2:无差异TheNeonatalInhaledNitricOxideStudyGroup(NINOS).Pediatrics1997;99:838–45超声监测PVR!.磷酸二酯酶抑制剂sildenafil，dypiridamoleCDH麻醉处理吸氧去氮麻醉诱导气道处理监测麻醉维持区域阻滞肺血管痉挛CDH麻醉处理去氮给氧：建议吸氧至少60s避免正压通气压力过高胃在胸腔内食管下段括约肌功能不全诱导剂量：丙泊酚3～3.5mg/kg氯胺酮1～2mg/kg阿托品0.02mg/kg:防止心动过缓CDH麻醉诱导要求麻醉诱导期平稳，保证充分的供氧不用肌松药清醒插管、浅麻醉+表麻、慢诱导气管插管自主呼吸,新生儿咽喉反射迟钝优点膈肌张力↑→疝孔保持收缩状态→避免更多的内容物疝入胸腔→避免加重呼吸循环功能障碍缺点清醒插管挣扎、哭闹、屏气→氧耗增加，缺氧及迷走刺激时易发生心动过缓，心律失常慢诱导气管插管麻醉深度偏浅→咽喉反射↑→胸腹压力↑耗氧量↑↑，→缺氧性心搏骤停CDH麻醉诱导用肌松药-快速诱导关键在于要用低潮气量、低气道压和高呼吸频率快速诱导辅助和控制呼吸环状软骨按压保证了诱导期充分氧合防止大量气体被压入胃肠道→呼吸、循环意外。CDH监测SpO2右手和一侧足主要监测肺外R-L分流的情况双腔中心静脉导管动脉内监测体温监测区域阻滞骶管阻滞减少吗啡类药物和非去极化肌松药剂量肺血管痉挛BP下降!!静脉回流受阻?输液，正性肌力药?肺外R-L分流:右手-足SpO2差增大处理吗啡类药物，通气↑，FiO2↑NO吸入术后调整通气参数CDH麻醉小结保留自主呼吸？VS快速诱导？仔细调控通气和氧合PaCO240mmHgPaO2100mmHg避免N2O吸入!以防肠内胀气抑制应激反应:镇痛药，肌松药，控制呼吸区域阻滞注意肺血管痉挛发作避免体温下降