精神科药物的合理使用

2020/8/295-1精神药物的合理使用2020/8/295-2什么是合理用药？WHO合理用药（rationaluseofdyug,RUD）定义：“要求患者接受的药物适合他们的临床需求，药物的剂量符合他们个体需求，疗程足够，并且费用低廉。”2020/8/295-3WHO：合理用药的标准处方的药应为适宜的药物；在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应；正确的调剂处方；以准确的剂量，正确的用法和疗程服用药物；确保药物质量安全有效。2020/8/295-4什么是适宜地合理用药？药物剂量适宜给药时间和间隔适宜给药途径适宜给药疗程适宜2020/8/295-5常见不合理用药用药与诊断不符；用药剂量或用法不正确；同一患者同时使用两种以上相同药理机制的药物；用有潜在临床意义的药物相互作用或药物配伍禁忌；超剂量用药；超说明书用药；盲目联合用药；不按疗程用药，频繁换药；随意增减剂量；用药时机不对；……2020/8/295-6怎样合理安排给药时间间隔？药物清除半衰期治疗指数的高低LD50/ED50药物特点：镇静作用强的可晚上服；激活作用强的可白天服；起效快的镇静催眠药可睡前服（唑吡坦）食物的影响：提高生物利用度（舍曲林30%、齐拉西酮100%）2020/8/295-7根据药物作用机制选药精神分裂症阳性症状疗效：氯氮平奥氮平利培酮齐拉西酮喹硫平氯氮平需监测血象药物受体D2a1M4谷氨酸r-氨基丁酸A氯氮平*****利培酮******奥氮平****齐拉西酮***喹硫平***2020/8/295-8根据药物作用机制选药精神分裂症阴性症状疗效：齐拉西酮喹硫平利培酮奥氮平氯氮平药物受体D15-HT2A氯氮平******利培酮*******奥氮平********齐拉西酮******喹硫平***2020/8/295-9根据药物作用机制选药精神分裂症攻击行为DA能升高可引起攻击阻断D2受体由强到弱疗效：利培酮齐拉西酮奥氮平喹硫平氯氮平阻断H1-R产生镇静阻断H1受体由强到弱疗效：氯氮平奥氮平喹硫平利培酮齐拉西酮阿立哌唑2020/8/295-10根据药物作用机制选药精神分裂症自杀行为5-HT能低下可引起冲动增加NE低下导致抑郁DA升高引起幻觉妄想疗效：有高度自杀危险患者首选氯氮平或奥氮平（多受体作用)自杀2020/8/295-11根据药物作用机制选药抗躁狂药物受体D2a1H1r-氨基丁酸A氯氮平****利培酮*******奥氮平****齐拉西酮****喹硫平****疗效：奥氮平氯氮平利培酮齐拉西酮喹硫平2020/8/295-12根据药物作用机制选药抗精神病药物的椎体外系反应(阻断黑-纹的D2-R)氟哌啶醇氯丙嗪利培酮齐拉西酮阿立哌唑奥氮平喹硫平＝氯氮平高催乳素血症（阻断结-漏的D2-R）利培酮氟哌啶醇＝氯丙嗪奥氮平＝齐拉西酮喹硫平＝氯氮平阿立哌唑2020/8/295-13根据药物作用机制选药抗胆碱能效应（阻断M1-R）氯氮平＝奥氮平喹硫平齐拉西酮阿立哌唑＝利培酮抗a1-R效应镇静：氯氮平＝奥氮平喹硫平利培酮齐拉西酮阿立哌唑直立性低血压：氯氮平＝氯丙嗪利培酮喹硫平奥氮平＝齐拉西酮抗D2-R效应急性椎体外系反应：利培酮齐拉西酮阿立哌唑奥氮平氯氮平＝喹硫平抗H1-R效应高血糖高血脂：氯氮平奥氮平喹硫平利培酮齐拉西酮阿立哌唑2020/8/295-14根据药物特点选药非典型抗精神病药齐拉西酮通过对5-HT2A和D2受体的联合拮抗达到抗精神病效应。但是它还独有5-HT和NE再摄取抑制作用，起到抗抑郁的作用。齐拉西酮影响QTc间期2020/8/295-15治疗精神分裂症认知障碍不考虑经济问题：齐拉西酮阿立哌唑利培酮考虑经济问题：阿立哌唑利培酮齐拉西酮治疗精神分裂症抑郁症状精神分裂症伴抑郁、焦虑和失眠：喹硫平或奥氮平精神分裂症伴阻滞性抑郁：齐拉西酮或阿立哌唑根据药物特点选药2020/8/295-16精神药物的药动学相互作用合用药物作用结果产生原因氯丙嗪+阿米替林CPZ浓度增加抑制CYP2D6酶奋乃静+帕罗西汀奋乃静浓度增加2-21倍，椎体外系不良反应增加抑制CYP2D6酶氯氮平+氟西汀氯氮平浓度增加50%以上，导致镇静、抽搐等后者抑制CYP1A2、CYP2D6、CYP3A4酶氯氮平+氟伏沙明氯氮平浓度增加5-10倍，导致镇静、抽搐等后者抑制CYP1A2酶奥氮平+氟伏沙明奥氮平浓度增加1倍后者抑制CYP1A2酶利培酮+氟伏沙明利培酮浓度明显增加，可发生神经毒性综合症后者抑制CYP2D6酶2020/8/295-17精神药物的药动学相互作用合用药物作用结果产生原因利培酮+氟西汀利培酮和代谢物血药浓度升高75%，产生EPS和催乳素增加后者抑制CYP2D6酶利培酮+帕罗西汀利培酮和代谢物血药浓度升高75%，产生EPS和催乳素增加后者抑制CYP2D6酶氟伏沙明+米氮平米氮平浓度增加4倍，5-HT综合症风险增加前者CYP1A2、CYP2D6、CYP3A4酶拉莫三嗪+舍曲林拉莫三嗪浓度升高1倍，面部潮红后者抑制UGT1A4酶碳酸锂+髓袢利尿剂血锂浓度多变，注意监测2020/8/295-18精神药物的药动学相互作用环丙沙星抑制CYP1A2，理论上增加奥氮平血药浓度一倍以上卡马西平诱导CYP1A2和CYP3A4，加速奥氮平代谢，降低奥氮平血药浓度吸烟诱导CYP1A2，加速奥氮平代谢，降低奥氮平血药浓度食物：四蔬（青菜、萝卜、大白菜和荠菜）、一荤（碳烤肉）、两饮料（柠檬汁和葡萄柚汁）诱导CYP1A2，理论上降低奥氮平血药浓度2020/8/295-19抗精神病药物选择与比较（1）典型抗精神病药•受体结合特征：D2受体•疗效：仅对阳性症状有效•副作用：EPS心动过速、ST改变、QT延长、猝死体重增加，性欲减退，认知损害继发阴性症状2020/8/295-20比较：（2）典型抗精神病药的不足，相当比例的病人疗效不佳对阴性、认知和情感症状疗效差副反应多，有些相当严重甚至致命应用不方便依从性低2020/8/295-21•分三组非典型抗精神药多受体结合：氯氮平、奥氮平、喹硫平主要作用于5-HT2：利培酮、齐拉西酮选择性作用于D2：阿米舒必利（氨磺必利）•非典型抗精神药的结合特性5-HT2＞D2比较：（3）2020/8/295-22比较（4）阳性症状，非难治性病人非典型抗精神病药的疗效AA更有效阴性症状•AA肯定优于CA•对原发性阴性症状有效其他症状•抑郁、焦虑症状和自杀•认知症状2020/8/295-23比较（5）优点缺点•无EPS或很少EPS•奥氮平、利培酮无严重心血管的不良反应•至今未发现有过量中毒的报道•较少增加泌乳素的分泌（除外利培酮和阿米舒必利）•较少性功能方面的副作用•体重增加5－HT2阻断作用氯氮平＞奥氮平＞利培酮•体位性低血压（a1-R阻断作用）AA的安全性2020/8/295-24减少TD的危险性减少运动症状减轻烦躁不安改善认知功能减轻阴性症状EPS发生率低的好处增加服药依从性EPS发生率低是非典型抗精神病药的共同特征2020/8/295-25比较（6）药价----AA＞CA经济学评价----AA等于或优于CA•费用AA使用前后，每年经济开支费用的对照研究直接药费上升患者依从性提高，生活质量改善住院天数缩短20-60%，住院次数和费用减少60%间接支出显著减少，包括缺勤或劳动力丧失，家庭负担与照料，伴发躯体疾病，违法行为和社会福利与救助的支出等2020/8/295-26Cf.Moller.WorldBiolPsychiatry.2000;1:204-214.KaneJ.IntClinPsychopharmacol.2001;16(suppl1):S1-S8.选择典型的还是非典型的？•阴性症状•抑郁症状和认知损害对阳性症状疗效相似更易耐受／EPS少疗效更优：直接药费支出高，间接支出显著减少选择：非典型2020/8/295-27美国首发精神分裂症的治疗规范第一步：非典型抗精神病药第二步：第二种非典型抗精神病药第三步：氯氮平2020/8/295-28非典型抗精神病药作为一线药物(除外氯氮平)•起始剂量•最小的有效剂量•根据个体反应逐渐增加•确实需要时，在治疗4周后才将剂量增加到较高的有效剂量剂量和剂量的递增合并用药•通常为单用•普通剂量无效且未出现EPS，可考虑合并用药2020/8/295-29结论适合长期应用，巩固疗效，预防复发有助于病人康复，回归社会，提高病人的生活质量首先使用AA（不包括氯氮平）从急性期的早期就开始有效治疗阴性和阳性症状，提高疗效，作用谱广没有或很少EPS，安全性高，更好的依从性精神分裂症患者有更多康复的机会2020/8/295-30非典型抗精神病药作为一线药物根据疗效：奥氮平、利培酮、奎硫平和氨磺必利选择哪一种？根据安全性：奥氮平：体重增加＞氟哌啶醇利培酮、氨磺必利：EPS，泌乳素分泌齐拉西酮：恶心，呕吐，QT延长2020/8/295-31闭经泌乳骨质疏松症阳痿男子乳房女性化催乳素的持续升高性功能障碍血浆催乳素的持续升高---引起的可能后果2020/8/295-32奥氮平的疗效和安全性有效控制兴奋激越阳性症状有效阴性症状有效改善抑郁症状改善生活质量不影响催乳素不增加糖尿病风险可控制的体重增加心脏安全性高发生急性EPS和TD少或无有效预防复发有效改善认知功能奥氮平能有效治疗精神分裂症2020/8/295-33恶性综合征发病率：0.02%—2.4%病因：抗精神病药剂量过大，阻断黑质-纹状体通路的D2受体，引起严重椎体外系反应；阻断下丘脑-脊髓交感神经通路的D2受体，引起交感神经节前神经元脱抑制性兴奋，引起震颤—产热—大汗—脱水—高热。典型症状：1.严重椎体外系反应：包括肌张力升高、震颤和吞咽困难；2.交感神经功能亢进：包括心动过速、大汗和发热，高热可伴意识障碍。治疗：1.对因治疗：停用抗精神病药和碳酸锂，选用多巴胺部分激动剂金刚烷胺200—300mg/d.2.对症治疗：物理降温、补液、维持酸碱和电解质平衡。2020/8/295-34非典型抗精神病药的撤药综合征D2-R超敏综合征表现为突然撤药后1-2天内精神症状快速发作，可伴有椎体外系反应和高催乳素血症。5-HT2A-R超敏综合征表现为突然撤药时，出现神经症状（震颤、肌阵挛和反射亢进）、精神症状（激越）、交感神经症状（寒战、发热、出汗、血压升高）、副交感神经症状（腹泻）。胆碱受体超敏综合征表现为突然撤药时，引起拟胆碱能效应，出现失眠、坐立不安、鼻漏、胃肠蠕动增加（恶心、呕吐和腹泻）。H1-R超敏综合征表现为突然撤药时，引起拟H1-R效应，出现焦虑、失眠、激越、坐立不安。2020/8/295-35抑郁障碍的药物治疗通过提高5-HT和NE能，抗抑郁；通过抗a1受体、抗胆碱受体、抗组织胺H1受体效应产生镇静，治疗焦虑。三环类抗抑郁药（TCAs）：阿米替林多虑平老年病人慎用SSRI:5-HT五朵金花一线药物SNRI:文拉法辛度洛西汀一线药物米氮平如何选择:症状躯体疾病及使用的药物起效时间如果无效:时间剂量诊断（双相？有精神病性症状？）抗抑郁效果;文拉法辛≥米氮平≥SSRI大剂量或联合使用多种抗抑郁剂要注意5-HT综合征的风险2020/8/295-36焦虑障碍的药物治疗焦虑障碍的一线药物选择SSRISNRI丁螺环酮焦虑障碍的二线药物选择BDZ避免滥用！5-HT1A受体部分激动剂：坦度螺酮TCA2020/8/295-37焦虑障碍的药物治疗强迫症的药物治疗美国规则系统推荐：当第一种SSRI无效时，换第二种SSRI，当第二种SSRI无效时，换氯丙咪嗪。抗强迫效应：氯丙咪嗪＞氟伏沙明＞舍曲林＞氟西汀2020/8/295-38催眠药的合理使用第一代：巴比妥类药物、水合氯醛和导眠能第二代：苯二氮卓类药物第三代：唑吡坦、