肿瘤科教学查房

临床教学查房公安县中医院肿瘤科主查医师张在翔规培医师杨希岭郭爱华何艳红查房流程壹汇报病史贰简要查体叁病例讨论肆教学查房小结壹汇报病史第一章病史汇报主诉：因“肺癌综合治疗8月，发热、咳嗽间作1月＂入院现病史：患者于2018-8月因“咳嗽气喘“就诊我院门诊，行胸部CT示：1.左肺下叶占位性病变；2.左侧少胸腔积液。未行相关治疗。2018-10月上述症状加重，遂来我院复查胸部CT提示：1.左肺下叶占位较前增大；2.胸水较前增多。随即入住我科，行胸腔穿刺，抽出淡黄色液体330ml，病检提示：肺腺Ca。经胸外科会诊，无手术指证，我科遂行4周期PP化疗后复查胸部CT提示：左肺下叶占位较前明显缩小，无胸腔积液。疗效评价为完全缓解。患者1月前感午后低热、恶风、自汗，咳嗽、咳白色泡沫样痰，动则喘甚。华元友，男，69岁病史汇报01神疲，乏力，恶风、自汗，咳嗽、咳白色泡沫样痰，动则气促，纳差、胃脘部常隐痛，喜温喜按，睡不安神，大便无力，小便可。午后低热，体温37.8℃KPS:80分NRS：0分浅表淋巴结未触及肿大左下肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音HR：77次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音舌淡苔白脉沉弱既往有长期吸烟史20年前因糜烂性胃炎有胃出血病史否认其他慢性病史0203入院时症见入院后查体既往史病史汇报辅助检查:2018-10-5胸部CT增强示1.考虑左肺下叶肿瘤性病变；2.左侧胸膜多发小结节，转移瘤不除外；左侧胸腔积液较前增多。胸腔穿刺淡黄色液体约330ml，化验可见肿瘤细胞，后胸水免疫组化示：肺腺Ca血细胞分析白细胞数:2.0*10^9/L;中性粒细胞数:1.0*10^9/L全腹部CT示颅脑MR示前列腺结石或钙化灶1.脑萎缩；2.双侧筛窦及上颌窦炎结核抗体阴性PPD试验阴性注：心电图、粪便常规、尿常规、肝肾功能电解质、凝血功能正常。病史汇报目前诊断:肺岩—肺脾气虚证内伤发热—气虚发热证1.左肺下叶癌cT2aN0MIaIVa期2.白细胞减少症3.慢性糜烂性胃炎西医诊断中医诊断病史汇报中医诊断依据：神疲、目无精彩面色恍白，舌淡苔白。午后低热，自汗恶风、头晕乏力，大便无力，便溏，小便可纳差、乏力咳嗽、咳白色泡沫样痰，动则气促胃脘部常隐痛，喜温喜按睡不安神脉沉弱患者气短懒言无嗳气全身未闻及特殊异味病史汇报西医诊断依据：1.主诉：发热、咳嗽伴气促间作1月2.查体：午后低热，体温37.8℃KPS:80分NRS：0分浅表淋巴结未触及肿大左下肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音HR：77次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音3.辅检：胸部CT增强示：1.考虑左肺下叶肿瘤性病变；2.左侧胸膜多发小结节，转移瘤不除外；胸腔穿刺抽出淡黄色液体约330ml，化验可见肿瘤细胞；血细胞分析：白细胞数:2.68*10^9/L;中性粒细胞数：6*10^9/L。4.既往史：既往有长期吸烟史，20年前因糜烂性胃炎有胃出血病史，否认其他慢性病史。病史汇报中医鉴别诊断内伤发热与外感发热鉴别:内伤发热外感发热病因由内因引起感受外邪所致病机气血阴阳亏虚或气郁、血瘀、湿阻正邪相争虚实多属虚证多属实证起病缓急病程较长，或有反复发病病史短发病特点多为低热或自觉发热，手足心热，表现为高热者少，热多时发时止大多热度较高，随病种的不同发热类型有所差异，发热多呈持续性，外邪不除，发热不退恶寒不恶寒，或虽有怯冷，但得衣被则温发热初期大多伴有恶寒，其恶寒得衣被而不减兼见症状头晕、神倦、自汗、盗汗、脉弱等症头身疼痛、比赛流涕、咳嗽、脉浮等病史汇报西医鉴别诊断1.肺结核特别是肺结核瘤(球)有时很难与周围型肺癌相鉴别。肺结核瘤(球)较多见于40岁以下青年病人，病程较长，少见痰带血，血沉变化少，胸片多呈圆形，见于上叶尖或后段周围型肺癌多见于40岁以上病人胸部CT：胸片肿瘤常呈分叶状，边缘不整齐，有小毛刺影及胸膜皱缩，生长较快。2.肺部炎症老年病人支气管肺炎，有时难与肺癌阻塞支气管引起的阻塞性肺炎相鉴别。阻塞性肺炎常按支气管分支做扇形分布，而一般支气管肺炎则呈不规则片状阴影。但如肺炎多次发作在同一部位，则应提高警惕，应高度怀疑有肿瘤堵塞所致，应取病人痰液做细胞学检查和进行纤维光导文气管统检查有些病例，肺部炎症部分吸收，剩余炎症被纤维组织包裹形成结节或炎性假瘤时，很难与周围型肺癌鉴别，在可疑病例，应施行肺叶切除术，以免延误治疗。病史汇报中医治疗药材重量黄芪30克甘草炙10克人参15克白术12克柴胡10克橘皮10克当归10克升麻10克乌梅15克方药组成治法益气健脾甘温除热代表方补中益气汤加减病史汇报西医治疗予以康莱特注射液补益肺脾、攻毒散结、香菇多糖增强免疫、奥美拉唑抑酸护胃等对症支持治疗叁病例讨论第三章目的结合本病例了解肺癌的诊断及治疗，内伤发热的中医诊治特色。诊疗过程-中西并重，相得益彰病例讨论肺癌的临床表现？原发肿瘤引起的症状肿瘤在胸内蔓延引起的症状远处转移引起的症状副肿瘤综合征肺癌的临床表现复杂，但以上4类表现常见多发，是我们发现肺癌的法宝，所以详细询问病人病情至关重要。病例讨论无创性检查如CT、B超、MRI、骨扫描、PET-CT等内镜检查如纤维支气管镜、纵膈镜、胸腔镜等肿瘤标志物其他如痰检、肺穿刺活检术、胸腔穿刺术、胸膜活检术、浅表淋巴结活检术等肺癌的常见检查手段？现代检查技术的发展为肺癌的早期发现、早期诊断创造了条件，是诊断肺癌的金标准。病例讨论肺癌的基本治疗肺癌的现代治疗包括手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等方式。本例患者的治疗选择？患者依据TNM分期诊断为IVa期，无手术指征；患者经济困难，未行基因检测，无法使用靶向、免疫治疗故本患科选择化疗以控制病情进展，一线方案为PP（培美曲塞+顺铂）化疗。前沿治疗:靶向治疗前沿治疗:免疫治疗化疗不可怕，找准时机，因人因病制宜，化疗亦是良方2018-9-22胸部CT征象左肺下叶瘤灶大小约3.8cmx2.7cm，胸水存在2018-12-1胸部CT征象左肺下叶瘤灶大小约2.2cmx2.0cm，胸水明显减少2019-2-26胸部CT征象左肺下叶瘤灶大小约1.9cmx1.2cm，胸水基本消失前后对比，瘤灶缩小，胸水消失，病人生活质量改善本病重点、难点----内伤发热诊治内伤发热辩证要点在于辩虚实、辩轻重、辩疾病辨虚实辨轻重辨疾病内伤发热辩证要点？本病重点、难点----内伤发热诊治内伤发热如何分证论治？？内伤发热实证分型气郁发热血瘀发热痰湿郁热本病重点、难点----内伤发热诊治内伤发热如何分证论治？？内伤发热虚证分型气虚发热1.发热，热势或高或低，常在劳累后发作或加剧2.倦怠乏力，气短懒言，自汗，易于感冒3.食少便溏，舌质淡、苔薄白，脉弱1.午后潮热，或夜间发热，手足心热2.或骨蒸潮热，心烦，少寐，颧红，盗汗3.口干咽燥，舌红少津或有裂纹、苔少或无苔，脉细数。1.发热而欲近衣被，畏寒肢冷2.少气懒言，头晕嗜卧，腰膝酸软3.纳少便溏，舌质淡胖或有齿痕、苔白润，脉沉细或浮大无力。阴虚发热阳虚发热1.发热，多表现为低热2.头晕眼花，倦怠乏力，心悸不宁3.面白少华，唇甲色淡，舌质淡，脉细弱。血虚发热本病重点、难点----内伤发热诊治方解1、黄芪入肺经脾经益气固表补气而升气摄汗止升阳举陷人参2、白术炙甘草三君健脾益气，甘温补中味甘性温补气健脾之功益著”甘温除大热“调和诸药，亦作使药3、当归陈皮养血和营（气虚日久，常损及血）理气恢复升降，清浊之气各行其道理气和胃，使诸药补而不滞4、柴胡升麻苦平味薄，轻清升散升提下陷之中气气虚得补，气陷得举，清阳得升，诸证自除。本病重点、难点----内伤发热诊治“内伤脾胃，乃伤其气；外感风寒，乃伤其形。伤其外为有余，有余者泻之；伤其内为不足，不足者补之。内伤不足之病，苟误认作外感有余之病而反泻之，则虚其虚也。”惟以甘温之剂，补其中而升其阳，乃为治本之法。补中益气汤加味除虚火《脾胃论》预防戒烟酒避风寒多散步撮谷道清淡饮食少食多餐细嚼慢咽勿令腹空恬淡虚无精神内收真气从之喜笑颜开生活饮食情志肆教学查房小结第四章教学查房小结肺癌诊治要点内伤发热的辩证要点气虚发热的辩证要点中西医结合治疗肺癌可以互补，发挥各自优势教学查房小结1.第8版肺癌诊疗指南与第7版有何区别？2.肺癌的中医诊治与内科疾病有何异同点？3.目前肺癌中医诊治的新思路和方法？思考题：教学查房小结参考书目：1.《中医内科学》2.《伤寒杂病论》3.金.李杲《脾胃论》4.UICC：临床肿瘤学手册（第8版）孙燕、汤钊猷主编5.当代肿瘤内科治疗方案评价（第3版）储大同主编感谢观看