过敏性哮喘的急救流程讲课

支气管哮喘的急救张一杰•近年来哮喘患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。•不断更新的GINA•达到并维持哮喘的症状控制-2006•哮喘总体控制达到当前控制+降低未来风险-2009•哮喘急性发作——未来风险相关因素之一•研究表明急性发作肺功能下降更快支气管哮喘控制的中国专家共识——中华内科杂志2013年5月内容提要什么是哮喘？1哮喘急性发作的分级2哮喘急性发作的救治流程3哮喘急性发作期的药物治疗4什么是哮喘？1定义、发病机制临床症状辅助检查哮喘定义常见的慢性呼吸道疾病慢性气道炎症性疾病与气道高反应性的发生和发展有关遗传和环境两方面因素共同作用反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，大多数患者可经药物治疗得到控制。哮喘的发病机制遗传；性别与种族；肥胖过敏性诱因：尘螨、食物、霉菌、花粉、动物毛皮屑等非过敏性诱因：病毒感染、冷空气、烟雾、空气污染、吸“二手”烟、阿司匹林、普奈洛尔等药物、精神因素、运动、气候改变、妊娠、月经支气管粘膜充血、肿胀炎症细胞浸润分泌物增多，形成粘液栓气道平滑肌痉挛哮喘急性发作的临床症状咳嗽：通常发生在晚上或早晨，干咳或白色泡沫样痰唯一症状（咳嗽变异型哮喘）喘息：呼气高调哮鸣音气促：感到空气不够用，呼吸困难胸闷：强迫坐位或端坐呼吸，夜间及凌晨发作不能参加体育活动哮喘急性发作的体征呼吸费力、大汗、发绀胸廓过度充气，叩诊过清音呼气相延长，双肺散在、弥漫分布的呼气相哮鸣音“静止肺”、奇脉、心率增快——重症辅助检查⑴血液一般检查⑵痰液检查⑶血气分析⑷肺功能检查⑸胸部Ｘ线检查辅助检查⑴血液一般检查⑵痰液检查⑶血气分析⑷肺功能检查⑸胸部Ｘ线检查一般正常,发作时血嗜酸性粒细胞常升高，外源性哮喘血清IgE增高。合并感染时白细胞总数和中性粒细胞增高。可见较多嗜酸性粒细胞和粘液栓。在陈旧痰中可查到嗜酸性粒细胞退化形成的夏科-雷登结晶。辅助检查哮喘发作时可有不同程度低氧血症、呼吸性碱中毒。PaCO2↑提示气道堵塞、病情危重。⑴血液一般检查⑵痰液检查⑶血气分析⑷肺功能检查⑸胸部Ｘ线检查阻塞性通气功能障碍支气管舒张试验阳性：FEV1改善大于12%，且绝对值增加200ml支气管激发试验阳性辅助检查哮喘发作时两肺透亮度增加，缓解期无异常。⑴血液一般检查⑵痰液检查⑶血气分析⑷肺功能检查⑸胸部Ｘ线检查内容提要什么是哮喘？1哮喘急性发作的分级2哮喘急性发作的救治流程3哮喘急性发作期的药物治疗4临床分期1、急性发作期2、慢性持续期3、临床缓解期急性发作期严重度分级临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉使用β2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）PH步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑，尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期100次／min无，10mmHg80％正常45mmHg95％稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫100～120次可有60％～80％≥60mmHg≤45mmHg91％一95％休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次／min常有响亮、弥漫120次／min常有，60％或100％60mmHg45mmHg≤90％不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳降低注：只要符合某一严重程度的某些指标，而不需满足全部指标，即可提示为该级别的急性发作；内容提要什么是哮喘？1哮喘急性发作的分级2哮喘急性发作的救治流程3哮喘急性发作期的药物治疗4、目标尽快解除气流受限，缓解症状，改善缺氧。原则去除诱因，解痉平喘，纠正缺氧，适时、足量全身使用糖皮质激素。哮喘急性发作医院内处理流程2008《支气管哮喘防治指南》——中华医学会呼吸病学分会哮喘学组初始病情评估初始治疗再次病情评估分级治疗哮喘急性发作医院内处理流程初始病情评估病史体检：听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率检查：PEF或FEV1、血氧饱和度监测、动脉血气分析哮喘相关死亡高危患者（1）曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史；（2）在过去1年中因为哮喘而住院或看急诊；（3）正在使用或最近刚刚停用口服激素；（4）目前未使用吸入激素；（5）过分依赖速效β2-受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物）超过1支的患者；（6）有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；（7）有对哮喘治疗计划不依从的历史哮喘急性发作医院内处理流程初始治疗•吸入短效β2受体激动剂：通常采用雾化途径，每20min吸入一个剂量，共1h•吸氧，使血氧饱和度≥90％（儿童≥95％）•全身性糖皮质激素：症状不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，•禁用镇静剂哮喘急性发作医院内处理流程症状体征血气分析PEF其他再次病情评价Q1-2H哮喘急性发作医院内处理流程1h内疗效差病史：高危患者查体：症状严重，嗜睡，意识模糊PEF30%预计值PaCO245mmhgPaO260mmhg住院治疗1~2h疗效不完全病史：高危患者查体：轻~中度PEF70%预计值或个人最佳值血氧饱和度无改善出院标准：PEF预计值或个人最佳值60%口服或吸入药物维持疗效良好末次治疗后疗效维持60min体检：正常PEF70%预计值没有呼吸窘迫再次病情评估再次病情评估再次病情评估入住重症监护病房联合吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药物静脉使用糖皮质激素考虑静脉使用β2受体激动剂考虑静脉使用茶碱类药物氧疗必要时进行气管插管和机械通气急救流程哮喘发作去除诱因，脱离过敏原紧急评估有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分神志是否清楚气道阻塞呼吸异常呼之无反应，无脉搏清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰气管切开或插管心肺复苏NO评估要点心率、呼吸频率、血氧饱和度和血压呼气流量峰值（PEF）病史与查体讲话方式精神状态稳定后轻度危重重度中度吸入β-受体激动剂吸入糖皮质激素吸氧（选用）吸入β2-受体激动剂口服糖皮质激素抗胆碱药（选用）大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上吸入β2-受体激动剂（+抗胆碱能药）静脉用糖皮质激素静脉用氨茶碱、肾上腺素建立大静脉通道、充分补充血容量并保持气道湿化监护心电、血压、脉搏和呼吸，记每小时出入量血气分析、血电解质检测处理并发症;如气胸呼吸支持（无创或有创）继续治疗或监护病房有效机械通气指征意识改变；呼吸肌疲劳；PaCO2≥45mmHg（1mmHg=0.133kPa）等。方法先采用经鼻（面）罩无创机械通气，若无效应及早行气管插管机械通气；适当水平的呼气末正压（PEEP）；允许性高碳酸血症通气策2008《支气管哮喘防治指南》——中华医学会呼吸病学分会哮喘学组转院指征轻、中度急性发作在上述治疗24h后，效果不佳或病情加重者；虽属中度发作，但来势急，尤其具有哮喘相关死亡高危因素者；初次病情评估时病情属重度和危重度急性发作者。对于后两种情况，患者须经急救处理，待病情稍稳定即可作转院处理。转院途中应保证氧供，建立静脉通道，做好气管插管等急救准备。中国支气管哮喘防治指南(基层版)——中华结核和呼吸杂志2013年5月内容提要什么是哮喘？1哮喘急性发作的分级2哮喘急性发作的救治流程3哮喘急性发作期的药物治疗4急性发作期药物治疗糖皮质激素静脉用药2～3d琥珀酸氢化可的松400-1000mg/d，分次给药甲基泼尼松龙80-160mg/d，分次给药地塞米松5-10mg/次，不推荐口服3～5d泼尼松30-40mg/d甲泼尼龙24-32mg/d急性发作期药物治疗速效β2-受体激动剂药物：异丙肾上腺素、沙丁胺醇（喘乐宁、喘康速、万托林）、特布他林（博利康尼）、非诺特罗用法：雾化吸入（压力定量气雾剂的储雾器/射流雾化装置给药）、静脉给药推荐在初始治疗时连续雾化给药，随后根据需要间断给药（Q4h）尚无证据支持常规静脉使用联合使用抗胆碱能制剂（如异丙托溴铵）能够取得更好的支气管舒张作用。急性发作期药物治疗抗胆碱能药物——短效药物：异丙托溴铵（爱全乐气雾剂/雾化液0.5mg/2ml）用法：雾化吸入压力定量气雾剂的储雾器/射流雾化装置给药推荐沙丁胺醇2.5mg(或特布他林5mg)联合异丙托溴铵0.5mg，Q6～8h急性发作期药物治疗茶碱药物：氨茶碱、缓释茶碱、多索茶碱；用法：口服，静脉注射；未用过氨茶碱给予负荷量(4～6mg/kg)，缓慢静脉注射(20min)，维持量(0.6～0.8mg/kg/h,静脉滴注。治疗窗窄，有效浓度6-15ug/ml；支气管舒张作用弱于SABA，不良反应较大应谨慎使用；对规则服用茶碱缓释制剂的患者，静脉使用茶碱应尽可能监测茶碱血药浓度