结直肠与肛管疾病PPT.ppt

结直肠与肛管疾病结肠colon3直肠rectum567齿状线齿线上被覆粘膜，下被覆皮肤；齿线上由直肠上、下动脉供血，下由肛管动脉供血；齿线上静脉由直肠上静脉注入门静脉，下经直肠下静脉由肛管静脉入下腔静脉；齿线上淋巴引流至腹主动脉周围及髂内淋巴结，下入腹股沟及髂外淋巴结；8肛管上自齿线，下至肛缘长度1.5cm(解剖学家),3～4cm（外科）由内外括约肌环绕910直肠肛管周围间隙肛提肌以上的间隙：骨盆直肠间隙、直肠后间隙肛提肌以下的间隙：坐骨肛管间隙、肛门周围间隙1112结肠的血供1314结肠癌Coloncancer16概况◆大肠癌为欧美发达国家多发的恶性肿瘤，占恶性肿瘤发病率的第二位；◆我国大肠癌的发病率呈上升趋势，发病率列恶性肿瘤第三位；最新统计上海市大肠癌发病率列恶性肿瘤第二位；◆上海大肠癌每年以4.2%的增长率增加；17病因高脂、高蛋白，低纤维饮食，食物中热解物中含有的诱变剂和致癌物；结、直肠的慢性炎症；遗传因素：家族集聚倾向；癌前病变：结、直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤；缺乏适度的体育活动；18结肠癌的基因学研究腺瘤—癌序列变化，大约经历10～15年；癌的发生是一个多步骤、多阶段及多基因参与的遗传疾病；包括癌基因的激活、抑癌基因失活、错配修复基因突变、APC基因失活等；19病理溃疡型：占50%以上，分化低、转移早；肿块型：向腔内生长，浸润少、预后好，好发于右半结肠；浸润狭窄型：分化低、转移早、预后差，好发于左半结肠；20组织学分类腺癌粘液癌未分化癌21StagingDukes分期中国分期TNM分期22中国分期A期：癌肿局限于肠壁内；B期：癌肿侵犯浆膜层，亦可侵犯浆膜层外或周围组织，无淋巴转移；C期：C1期癌肿伴有癌灶附近结肠壁及肠旁淋巴结转移；C2期癌肿伴有系膜和系膜根部淋巴结转移；D期：癌肿伴远处转移或腹腔转移，或广泛侵及临近器官而无法切除；23TNM分期T：Tx为无法估计原发肿瘤，T0为无原发肿瘤证据，Tis为原位癌，T1肿瘤侵及粘膜下层，T2侵及固有肌层，T3穿透肌层至浆膜下，T4穿透脏层腹膜或侵及其他脏器；24N（淋巴结）N：Nx无法估计淋巴结，N0无淋巴结转移，N1转移区域淋巴结1～3个，N24个或以上淋巴结转移;25M（远处转移）M：Mx为无法估计远处转移，M0无远处转移，M1有远处转移；扩散和转移27临床表现Clinicalpresentation29排便习惯与粪便性状的改变腹痛腹部肿块肠梗阻症状全身症状30右半结肠癌腹痛：70%～80%的病人有腹痛，多为隐痛贫血：50%～60%的病人有贫血腹部肿块：腹块也是结肠癌的常见症状31左半结肠癌便血、粘液血便：70%以上出现便血和粘液血便腹痛：60%的病人出现腹部阴痛或阵发性绞痛腹部肿块：约40%的病人可触及左下腹块诊断diagnosis33高危人群筛选指标I级亲属有结直肠癌史；有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；大便隐血试验阳性者；以下五种表现具备二项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史；34实验室检查大便隐血试验：结、直肠癌的筛选血常规检查：贫血肿瘤标记物：癌胚抗原(carcinoembryonicantigen,CEA)监测复发35内窥镜检查电子结肠镜超声肠镜36影像学检查钡剂灌肠CTMRI外科治疗以手术为主的综合治疗38结肠癌的治疗内镜治疗右半结肠切除术横结肠切除术左半结肠切除术姑息性手术39内镜治疗电切：适用于直径＜5㎜的粘膜内癌套圈切除：适用于有蒂、亚蒂或无蒂的早期结肠癌粘膜切除：适用于表面型病变40右半结肠切除术41姑息性手术回肠—横结肠侧侧吻合术：解除梗阻42横结肠切除术43左半结肠切除术44乙状结肠切除术45结肠癌并发急性肠梗阻的手术右半结肠癌做右半结肠切除术；左半结肠癌先做结肠造口，二期行根治手术；病人情况差或多或少无法切除时行造口术；46化学药物治疗适用于DukesB及C期病人；以5-FU为基础药物；常用方案为：5-FU+CF+奥铂直肠癌Carcinomaofrectum48Introduction直肠癌发病率比结肠癌高1.5:1；低位直肠癌所占比例高65%～75%；青年人直肠癌比例高，约10～15%；49病因高脂、高蛋白，低纤维饮食，食物中热解物中含有的诱变剂和致癌物；结、直肠的慢性炎症；遗传因素：家族集聚倾向；癌前病变：结、直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤；缺乏适度的体育活动；50病理溃疡型：占50%以上，分化低，转移早；肿块型；腔内生长，浸润少，预后较好；浸润型：沿肠腔浸润生长，分化低，转移早，预后差；51组织学分类腺癌：主要是柱状细胞、粘液分泌细胞和未分化细胞，构成管状腺癌、乳头状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌；腺鳞癌：由腺癌细胞和鳞癌细胞构成，分化中度至低度；较少见；52扩散与转移直接浸润：约1～2年浸润肠壁一圈，可浸润直肠周围器官；淋巴结转移：上段直肠癌向肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移；下段直肠癌向上方和侧方转移；齿线周围癌肿可向上、侧、下方转移；血行转移；种植转移；53Presentation直肠刺激症状肠腔狭窄症状癌肿破溃感染症状晚期及浸润周围脏器症状54Diagnosis直肠指检大便潜血检查内镜检查影像学检查肿瘤标记物检查其他55治疗手术切除；放射治疗；化疗56直肠癌内镜手术电切：适用于直径＜5㎜的粘膜内癌57直肠癌的局部切除术适用范围：1.肿瘤位于直肠中下段2.肿瘤直径小于2㎝，占肠腔周径＜30%3.大体形态为隆起型，无或仅有浅表溃疡4.肿瘤位于粘膜下层，未侵入肌层5.组织学类型为高、中分化腺癌58切除范围完整切除肿瘤及其周围1㎝的全层肠壁59直肠低位前切除术(lowanteriorresection)适用范围：1.腹膜返折以上的直肠癌2.癌距齿线5㎝以上，远切缘距癌下缘3㎝切除范围：包括癌肿在内的足够肠段、系膜、周围淋巴结及受浸润的组织60腹会阴联合直肠癌切除术(abdominoperinealresection)适用范围：腹膜返折以下的直肠癌切除范围：乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围5㎝直径的皮肤、皮下组织及全部肛管括约肌，左下腹永久性结肠造口。61经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术（Hartmann术）适用于全身情况很差，不能耐受根治手术的直肠癌病人62化疗新辅助化疗（术前化疗）：较少使用术中化疗：1.肠腔化疗：灌注5-FU2.门静脉化疗：经肠系膜上静脉分支或胃网膜右静脉插管化疗3.术中温热灌注化疗63术后化疗适用范围：DukesB期和C期的根治切除术后病人化疗方案：5-FU+CF64放疗根治性手术的辅助治疗有手术禁忌或拒绝手术的直肠癌病人姑息性放疗减轻症状65其它辅助治疗免疫治疗导向治疗基因治疗肛裂Analfissure67病因机械性损伤；肛尾韧带伸缩性差，较坚硬，血供差；肛管与直肠成角，排便时肛管后部受压最大6869Presentation疼痛：呈周期性，排便时疼痛，便后数分钟缓解，称间歇期，随后肛管括约肌痉挛，引起疼痛；便秘：便血：70Diagnosis典型病史；肛裂三联征；注意与Crohn病、溃结、肛周肿瘤等引起的肛周溃疡鉴别；71治疗非手术治疗；手术治疗；72非手术治疗1：5000高锰酸钾温水坐浴；保持大便通畅，润滑通便；局麻后扩肛；73手术治疗肛裂切除术；肛管内括约肌切断术；肛瘘Analfistula75Introduction肛门周围肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成，内口多为一个，外口可以一个或多个；多见于青壮年男性；76病因及病理多由直肠肛管周围脓肿引起；内口多在齿线上肛窦处，外口位于肛周；外口生长快，脓肿常假性愈合，脓肿反复发作，形成多个瘘管和外口；77分类按瘘管位置高低分：低位单纯性肛瘘、低位复杂性肛瘘高位单纯性肛瘘、高位复杂性肛瘘按瘘管与括约肌的关系分：肛管括约肌间型、经肛管括约肌型肛管括约肌上型、肛管括约肌外型78Presentation瘘外口流少量脓性、血性、粘液性分泌物；较大的高位瘘外口常有粪便及气体排出肛门潮湿、瘙痒，湿疹形成；脓肿形成时可伴有疼痛、发热、乏力等不适79Diagnosis典型症状；体格检查；80治疗瘘管切开术；挂线疗法；肛瘘切除术；8182痔hemorrhoid84Introduction肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位称内痔；齿线远侧皮下静脉的病理性扩张或血栓形成，称外痔；内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合为混合痔；85病因肛垫下移学说静脉曲张学说其他86临床表现内痔：出血和脱出，无痛性间歇性便后出血，可伴排便困难，好发部位为截石位3、7、11点；外痔：肛门不适、潮湿不洁、瘙痒，发生血栓时疼痛剧烈；混合痔：内、外痔症状可同时存在，痔脱出呈环状、水肿、嵌顿甚至坏死；8788内痔分度过Ⅰ度：便时带血、滴血或喷射状出血，无痔核脱出；Ⅱ度：常有便血，排便时有痔脱出，便后直行回纳；Ⅲ度：偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累负重时脱出，需用手换纳Ⅳ度：偶便血，痔脱出不能回纳，回纳后又脱出；8990Diagnosis肛门检查；临床症状鉴别诊断：直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂91治疗原则无症状的痔无需治疗；重点减轻或消除症状；以保守治疗为主；92一般治疗增加纤维性饮食；治疗便秘和腹泻；热水坐浴；痔疮栓纳肛；消炎药膏外用；93注射治疗治疗Ⅰ、Ⅱ度内痔；注射硬化剂到粘膜下层；94红外线凝固治疗治疗Ⅰ、Ⅱ度内痔；复发率高；95胶圈套扎治疗治疗Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度内痔；可能出现出血；96手术治疗痔单纯切除术；吻合器痔上粘膜环切术979899100