心身疾病与皮肤病

心身疾病与皮肤病解放军第四医院皮肤科刘军心身疾病的概念心身疾病，也称心理生理疾病，是一类在疾病的发生、发展、治疗和转归都与心理社会因素密切相关的躯体疾病，如高血压病、冠心病、消化性溃疡、糖尿病、癌肿、银屑病等。它是心身医学的主要研究课题之一，也是现代医学中一个重要研究内容。心身疾病的由来多年来，人们将疾病分为两大类，一类是躯体疾病，另一类是精神疾病。自1818年德国精神病学家Heinroth在关于失眠的论文中提到“心身概念”之后，直到1948年美国精神病学家Dunbar在《心身诊断和治疗纲要》一书中，才对心身概念进行了系统的论述。自20世纪70年代美国Engle教授提出生物-心理-社会医学模式新概念以来，心身医学又有了长足发展。此时，人们不但从生物的医学观点去思考问题，而且也应用生物-心理-社会的医学模式去指导医学理论研究和临床实践。随着心身医学的深入研究和不断实践，更加证实了新的医学模式比单纯生物学模式更具有全面性、科学性和先进性，同时发现有些躯体疾病在其疾病的发生与发展中心理社会因素起了重要作用。美国心身医学研究所于1980年将这类躯体疾病正式命名为心身疾病。从此，心身疾病即成为并列于躯体疾病和精神疾病的第三类疾病。心身疾病的定义心身疾病从概念上讲有广义和狭义两种。广义观点认为，心理和躯体是统一生命过程的两个方面，没有心理问题的疾病是不存在的，心理因素对每一病理过程都会有不同程度的影响。故持广义观点的人把人类大多数疾病都列为心身疾病。狭义观点认为，心身疾病是指以躯体症状为主，心理社会因素在疾病的发生和发展过程中起重要作用的一类躯体疾病。日本心身医学会在《心身疾病的诊疗方针》书中提出“所谓心身疾病是以躯体症状为主，在其诊断与治疗上是以心理因素具有特别意义的疾病”。美国学者Krupp提出“心身疾病不仅表现在器官功能障碍，还有病理形态学变化，而且心理因素起重要作用，并导致器官和内脏组织进一步病理改变，使之恶化。”我国提出的心身疾病定义是：以躯体症状为主，心理社会因素与个性特征在疾病的发生和发展过程中起到重要作用，心理行为治疗和心身综合治疗效果较满意的一类疾病。心身疾病的特点1、以躯体症状为主，有明显的病理生理过程。2、某种个性特征是疾病发生的易患素质。3、疾病的发生和发展与心理社会应激（如生活事件）和情绪反应有关。4、生物或躯体因素是某些心身疾病的发病基础，心理社会因素往往起“扳机”作用。5、心身疾病通常发生在植物神经支配的系统或器官。6、心理治疗或心身综合治疗比单用生物学治疗效果好。心身疾病的分类按躯体病变状态分类躯体病变状态可分为躯体功能性病变(心身症)和器质性病变(心身病)两类。（1）心身症由心理社会因素引起躯体功能性改变者都属于此类。如偏头痛、心脏神经官能症、神经性呕吐、皮肤瘙痒症等。这类疾病虽属于功能性改变，但亦有躯体症状和一定的病理生理过程，因此也属于心身疾病范畴。（2）心身病由心理社会因素引起的躯体器质性病变都属此类。但此类心身病又分为两种情况：一种是心理社会因素直接致病，如斑秃、神经性皮炎等病症。这类疾病在心身病中所占比例很小；另一种是心理社会因素在发病中起“扳机作用”。扳机作用也就是说，疾病的躯体因素已经具备，只是没有发病，当遇到心理应激时即可发病。这种作用有专家称为“扳机作用”。如病人已有一定程度的动脉病理生理改变基础，但没有发病，当一次情绪激动时，由于血管痉挛，发生了心绞痛或心肌梗死。该心理因素就起“扳机作用”。这类疾病在心身疾病中所占比例较大，包括高血压病、过敏性结肠炎等。虽然心身症仅是功能性改变，但在一定的条件下也可演变成器质性病变，如冠脉痉挛是功能性改变，如果痉挛持续过久，可因冠脉长时间血流中断而发生心肌坏死，引起急性心肌梗死。由此可见，心身症与心身病之间在一定程度上只体现着疾病发展的不同阶段。2、按器官系统分类目前国际上尚未有统一的系统分类。多数学者倾向于日本心身学会的分类方法。该方法将心身疾病分为15大类，每类都注明具体心身疾病名称。例如，循环系统：高血压病、冠心病等；呼吸系统：支气管哮喘、过度换气综合征等。心身疾病与其他疾病的关系心身疾病与躯干疾病之间既有联系又有区别。两者的共性在于都有器官的组织损伤和/或功能改变；区别在于心身疾病的发病、发展、治疗和转归与心理社会因素密切相关，而躯体疾病虽然发病后病人也会出现一些心理问题，且这些心理问题也可能反过来影响治疗效果和预后，但它们在发病、发展中与心理社会因素联系微弱，而与生物、理化及生理因素密切相关。如感染性疾病与生物因素有关，事故损伤与理化因素有关，先天性心脏病与躯体生理因素有关等。心身疾病与精神病之间有着质的区别。后者不存在器官组织损伤。20世纪80年代以来，人们发现一些疾病，如神经衰弱、焦虑症等同时具有心身疾病和精神病的某些特点，但又有别于这两类疾病。病人有可感知的持久的心理冲突和明显的精神痛苦，有时表现出某些自主器官的功能紊乱，但却没有躯体方面客观检查的异常发现。心理社会因素是发病的病因。专家们将这类疾病称为“神经症”，归为介于心身疾病与精神病之间的第四类疾病。精神心躯神经身体病症疾疾病病四类疾病关系示意图发病情况及研究现状发病率：心身疾病在临床各科中是常见疾病，并且不分种族、职业、年龄、性别均可发病。其发病率，在世界各国的报道有一定差异。日本资料，心身疾病占综合医院门诊病人的25%-46%；美国资料，有50%求医者的症状与心理因素有关；我国资料在综合医院门诊病人中，心身疾病占33.2%，以内分泌、心血管和肺科为主。综合国内外有关心身疾病的流行病学资料，心身疾病的发病率约占整个疾病的25%-35%，即1/3左右。好发人群：研究表明，就发病率而言，发达国家高于发展中国家，脑力劳动者高于体力劳动者，城市高于农村，文艺工作者和教师高于宗教和神职人员。这说明人的心理越活跃，情绪越紧张，越容易患病。随着社会的发展，社会竞争的加剧，生活节奏的加快，生活事件的增多和心理负荷的增加，无疑，心身疾病的发病机会也会增加。心身疾病的发病因素心身疾病的发病原因很复杂。它是由躯体的、心理的和社会的诸多因素在不同时间和不同程度上相互作用引起的。生物躯体因素也称生理因素，是心身疾病的生理始基。社会文化因素往往通过个体的心理因素和情绪反应起作用。因此，心理因素与社会因素是不能分割的综合性因素，常称为心理社会因素。心理因素包括个性因素、心理发育状态和心理反应特点等。社会文化因素包括社会的、环境的、文化的生活事件对心理的刺激，以及社会对个体的支持情况。其中，不良社会文化因素在心身疾病中起外部致病因素作用，而不良心理因素则起促发疾病的“扳机”作用。生物躯体因素生物躯体因素是指躯体的器官组织结构和器官功能状态，包括生物、理化、药物等对躯体的损伤，遗传与发育状态，免疫与变态反应，以及性别、年龄、体态等。心身医学认为，生物躯体因素是心身疾病的生理始基。所谓生理始基，即发病前的生理特点。它是心身疾病躯体症状的生物学基础，决定着对某种心身疾病的易感性。心理社会因素只是在生物躯体因素的基础上，通过生理变化的环节，才能导致或加重躯体疾病。器官选择理论为什么同样的心理社会刺激，如地震、水灾、战争等重大事件虽然波及大量人口，却只有少数人患心身疾病？而且往往所患疾病不同？如有人患高血压病，有的人患溃疡病等。就其原因，除患者的个性因素外，主要是因为患者的生理始基不同。根据Hinkle的“器官选择理论”，在心理社会因素的刺激下，首先受到伤害的器官是发育较弱的器官，或以往有过疾病、受过损害的器官，或有其他生理特征的器官。根据Hinkle的“器官选择理论”，在心理社会因素的刺激下，首先受到伤害的器官是发育较弱的器官，或以往有过疾病、受过损害的器官，或有其他生理特征的器官。Minsky曾对加拿大伞兵做过研究，在进行紧张训练之前检测他们的胃蛋白酶原，然后进行16周的紧张训练。结果发现，训练前检测胃蛋白酶原水平高的63人中，9例发生十二指肠溃疡；而胃蛋白酶原低的一组无一例发生溃疡。这种胃蛋白酶原增高即为溃疡病的生理始基。而胃蛋白酶原增高的器官即为易患溃疡的生理特征性的器官。心理因素心理因素是一个笼统的概念。广义上说，凡是影响人的精神活动的心理过程都可视为心理因素。从心身疾病角度看，心理因素主要是指心理素质（个体类型）和心理反应，个性又称性格，性格类型常以个体特征表现出来。它常表现为个体对现实事物和环境所采取的态度及习惯化了的行为方式。但性格不能完全替代行为方式。不同个体对一生活事件引起的心理刺激有不同的反应方式。例如金钱、地位，有的人很看重，而有的人就很淡薄。批评指责对爱面子的人就感到受不了，可出现强烈的情绪反应，而有的人则觉得无所谓。由此可见，心理刺激只是在一定的个性和行为基础上才可能伴发过度的情绪反应和心理应激，最终导致心身疾病。心身医学研究表明，不同的心理素质可能易患不同的心身疾病，而有些心身疾病具有特殊的性格特征。主要分为A、B、C、D等型。A型行为特征（TABP）的特征：个性强，过分的抱负，固执，好争辩，急躁，紧张，好冲动，说话声音大，匆匆忙忙，富含敌意，具有攻击性等。A型行为有两个核心成分，即“时间紧迫感，过分竞争和敌意”。“A型行为人不断的挣扎，要在少而又少的时间内完成多而又多的事情；面对着个人竞争，A型人反应为易恼火、激动、发怒和急躁。”A型行为的人易患高血压病、冠心病、银屑病等。A型行为的具体表现1、常有较大但不切实际的抱负，有力求达到预定目标的强烈愿望。2、常有时间紧迫感，生活节奏快，整天忙碌不停，从不闲荡。3、走路、骑车或驾车，总喜欢高速行驶和超车。4、争强好胜，热衷于竞争，并渴望在竞争中取胜。5、希望得到他人的重视，期望有表现自己的机会。6、常有同时做几件事的习惯，如边吃饭边看书。7、擅长思维，反应灵敏。8、对挑逗性刺激很敏感，常有过分敌意心理。9、情绪急躁，易激动。社会因素社会文化因素，一般指人们的生活和工作环境、社会人际关系、家庭状态、经济条件、风俗习惯社会地位、职业、文化传统、宗教信仰、种族观念等。这些因素的改变常被称为“生活事件”，是心理应激的主要应激源。这些因素的改变常需要个体以改变生活风格和行为方式去适应和应对。如果适应良好，可促进身心健康。若适应不良，则可引起恶性心理应激，导致心身疾病。能引起心理应激的生活事件主要有：恋爱、婚姻与家庭问题、学习与工作中的问题、个人社会生活中的其他问题、不良的生活习惯和行为方式等。心身疾病的发病机制有关心身疾病的发病机制，医学界和心理学界都进行了许多研究，提出了不少观点。其中，比较有影响力的是情绪反应和心理应激两种观点。情绪反应“情绪是情感，是与身体各部位变化有关的身体状态。”情绪反应则指主观或客观的不适应引起的精神紧张和情绪压抑。它发生在特定的情境中，可表现为激动、兴奋、愤怒、恐惧、悲伤、失望、惊慌，甚至焦虑、压抑等。情绪反应是机体适应环境变化的一种必要反应。如果这种反应过分强烈或持久，就会使人失去心理平衡或造成生理机能失调，引起神经、内分泌、免疫功能紊乱甚至内脏器官病变，从而导致心身疾病。情绪反应是怎样通过躯体变化而引起心身疾病的？心身医学研究证实，情绪反应的过程是非常复杂的，主要是通过大脑皮层{植物神经系统下丘脑-垂体}靶器官系统通路，使躯体的呼吸、血压、心率、平滑肌运动、腺体运动、腺体分泌以及骨骼肌运动和行为发生变化而表现出来。如果这种变化较强烈并持续存在，使机体的正常生理功能失去平衡，就会使器官发生功能异常甚至造成组织损伤，从而产生心身疾病。情绪反应不仅在心身疾病的发病中起重要作用，而且对疾病的发展、治疗与转归都有明显的影响。研究表明，心脏和血管对情绪的反应最敏感。愉快积极的情绪可使身心放松，血压下降10-20mmHg，心率每分钟减慢8次，对心身疾病的治疗起到积极作用。相反，紧张或恐惧情绪则使血压升高、心脏病发作，也明显影响药物的治疗效果。心理应激心理应激是个体在生活适应过程中，当认识到自身对能力不能满足情境要求时所引起的一种心身紧张状态。这种紧张状态常通过非特异性的心身反应表现出来。它不论在内涵还是外延上均比情绪反