胃癌外科学课件

胃癌民勤县人民医院赵伯元gastriccarcinoma胃癌为消化道常见的恶性肿瘤，其发病率位居我国各种恶性肿瘤之首位，在男性为仅次于肺癌占第二位，女性居第四位；男：女比例约2∶1，发病年龄高峰为50岁～60岁。病因●地域环境及饮食习惯：我国西北、东部沿海南方；长期食用薰烤、盐腌食物；●幽门螺杆菌感染：硝酸盐转化成亚硝酸盐和亚硝胺；促进粘膜过度增殖、畸变；毒性产物CagA、VacA致癌●遗传因素：有血缘关系发病率高出4倍；胃癌的发生涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因及转移相关基因等的改变●癌前病变：胃息肉、慢性萎缩性胃炎、残胃、巨大胃粘膜皱襞症(Menetrier病)、胃粘膜上皮异型增生病理胃癌可发生在胃的任何部位，以胃窦部、小弯侧及前后壁多见，其次胃底贲门部，胃体部相对较少。病理早期胃癌病变局限于粘膜或粘膜下层，不论大小及是否合并淋巴结转移。小胃癌直径10mm微小胃癌直径5mm一点癌病变更小，仅活检为癌。进展期胃癌病变超出粘膜下层而侵入肌层（中期胃癌），侵出浆膜达邻近脏器或有转移（晚期胃癌）病理大体分型早期胃癌Ⅰ型：隆起型Ⅱ型：浅表型Ⅱa浅表隆起型Ⅱb浅表平坦型Ⅱc浅表凹陷型Ⅲ型：凹陷型病理进展期胃癌Borrmann分型：Ⅰ型结节型；Ⅱ型溃疡限局型Ⅲ型溃疡浸润型Ⅳ型弥漫浸润型（皮革胃）病理组织学分型WHO国际分类法（1979年）：普通型：①乳头状腺癌②管状腺癌③低分化腺癌④粘液腺癌，⑤印戒细胞癌。特殊型癌：腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化腺癌等。芬兰Lauren分类法：肠型腺癌弥漫型癌病理转移途径●直接浸润胃壁内浸润可达6cm，幽门下3cm，胃底贲门癌向上浸润食管下段；向外突破浆肌层浸润胃周组织。●血行转移多发生在晚期，常见肝、肺、胰及骨髓等处。●腹膜转移肿瘤细胞脱落种植腹膜。女性可转移到卵巢（Krukenberg瘤）●淋巴转移为胃癌主要转移途径，进展期胃癌发生率为70%，早期胃癌也可发生淋巴转移。病理胃的淋巴结分组（16组）⑴贲门右淋巴结。⑼腹腔动脉周围淋巴结。⑵贲门左淋巴结。⑽脾门淋巴结。⑶小弯淋巴结。⑾脾动脉干淋巴结。⑷大弯淋巴结。⑿肝十二指肠韧带内淋巴结⑸幽门上淋巴结。⒀胰头后淋巴结⑹幽门下淋巴结。⒁肠系膜根部淋巴结⑺胃左动脉干淋巴结⒂结肠中动脉周围淋巴结⑻肝总动脉干淋巴结⒃腹主动脉周围淋巴结病理●左锁骨上淋巴结●脐周淋巴结另二种类型的转移途径病理病理淋巴转移站别的划分为临床胃癌分期、术式选择及判断预后的重要依据不同部位胃癌各站淋巴结的划分站别全胃窦部体部贲门部第一站1,2,3,4,5,63,4,5,61,3,4,5,61,2,3,4第二站7,8,9,10,111,7,8,92,7,8,9,10,115,6,7,8,9,10,11第三站12,13,14,15,162,10,11,12,13,1412,13,1412,13,14病理病理分期●国际抗癌联盟（UICC）TNM分（1997年）●日本胃癌学会分期（1999年）国际抗癌联盟（UICC）TNM分期（1997年）T—原发肿瘤（T0-T4）T0无T证据TisT局限于粘膜上皮层T1T浸润粘膜或粘膜下层T2T浸润肌层或浆膜下层T3T穿透浆膜层T4T侵及邻近器官或组织国际抗癌联盟（UICC）TNM分期（1997年）N——区域淋巴结（N0-N3）N0无区域淋巴结转移N11-6枚区域LN转移N27-15枚区域LN转移N315枚以上区域LN转移M——远处转移（M0-M1）日本胃癌学会分期（1999年）●T——原发肿瘤（T0-T4）同前●N——区域淋巴结（N0-N3）●P——腹膜转移（P0-P1）●H——肝转移（H0-H1）●CY——腹腔脱落癌细胞（CY0-CY1）●M——远处转移（M0-M1）胃癌临床病理分期N0N1N2N3T1T2T3T4H1P1CY1M1ⅠAⅠBⅡⅠBⅡⅢAⅡⅢAⅢBⅢAⅢBⅣ诊断症状●上消化道症状：上腹隐痛、食后饱胀、食欲减退、恶心、呕吐.●上消化道出血症状.●乏力、体重减轻.●特殊表现：胃底贲门癌：胸骨后疼痛、进行性吞咽困难；胃窦、幽门部癌：幽门梗阻的症状。诊断体征●早期胃癌无明显体征。●中、晚期胃癌：左锁骨上淋巴结肿大、黄疸、上腹压痛，腹部包块、腹水、直肠前凹肿块；贫血、消瘦、营养不良或恶病质表现.诊断辅助检查●X线钡餐检查：常采用气钡双重造影观察粘膜相和充盈相，准确度近80%，为诊断胃癌的常用方法。●纤维胃镜检查：可直接观察病变部位和范围，并可直接取活检；为诊断胃癌的最有效方法。●内镜超声：了解肿瘤浸润深度、周围脏器情况及淋巴结转移情况，有助于术前临床分期，准确度为70%—90%；还可引导细针穿剌、深层细胞学检查。诊断辅助检查●腹部超声：观察邻近脏器受侵犯情况和淋巴结的转移；准确度不高。●螺旋CT：采用低张CT检查，三维立体重建，有助于胃癌的诊断和术前临床分期。●正电子发射成像检查（PET）：可判断淋巴结和远处转移情况，准确度高。●生化免疫检查：乳酸脱氢酶、硫糖蛋白、癌胚抗原、胃癌相关抗原等。治疗胃癌的治疗以手术治疗为主，同时根据患者情况合理地配合化疗、放疗中医中药和免疫治疗等综合治疗治疗手术治疗根治性手术姑息性手术治疗根治性手术指主观判断肿瘤已切除，实际上仅部分病人可治愈胃癌根治性切除的原则：整块切除包括胃癌病灶和可能受浸润胃壁在内的胃的部分或全部，按临床分期标准整块清除胃周淋巴结，重建消化道。治疗●胃切除范围：距肿瘤边缘5cm以上，幽门下或贲门上约3—4cm。●胃周淋巴结清除范围：D0第1站淋巴结未完全清除；D1第1站淋巴结完全清除；D2第2站淋巴结完全清除；D3第3站淋巴结完全清除。治疗胃癌根治度的划分分为A、B、C三级：●A级：DN,即手术切除的站别超出淋巴结转移站别,切缘1cm内无癌细胞浸润,根治程度最好;●B级：D=N,切缘1cm内有癌细胞浸润,根治程度次于A级；●C级：DN，仅切除原发病灶和部分转移病灶，尚有癌细胞残留，为非根治性手术治疗手术方式●早期胃癌：D2以下手术；可腹腔镜或开腹手术。小于1cm非溃疡凹陷型，直径小于2cm可行内镜下粘膜切除术。●进展期胃癌：标准D2手术。●胃癌侵及邻近组织脏器时行扩大的胃癌根治术。根据肿瘤部位、进展程度和临床分期决定。治疗姑息性手术指主观判断肿瘤已不可能完全切除，仅切除肿块，或已不可能切除，仅行胃空肠吻合的短路手术，以缓解症状，延长生存期，为综合治疗创造条件切除横结肠系膜前叶切除胰被膜根部切断胃网膜右动脉“骨骼化”肝十二指肠韧带游离胃左动脉根部消除16组淋巴结治疗化疗适应症：早期胃癌一般无需化疗，但下列情况需化疗：病理类型恶性程度高；癌灶面积大于5cm2；多发癌灶；40岁以下病人。进展期胃癌术后、姑息手术后和根治术后复发者均需化疗；且无严重并发症和脏器功能不全者。给药途径：口服、静脉点滴、腹膜腔给药、区域性动脉灌注化疗等化疗方式：新辅助化疗、术中化疗及术后化疗化疗方案：FAM方案、MF方案、ELP方案治疗其它治疗放疗免疫治疗热疗中医药治疗预后胃癌的预后取决于胃癌病理分期、部位、组织学类型、生物学行为及治疗措施等因素病例讨论患者，女，42岁，因上腹部隐痛，伴恶心、呕吐、黑便2月余入院。患者于2月前无明显诱因，反复感上腹部隐痛，尤其以饱食后上腹胀痛，且上腹部局部隆起，伴恶心、呕吐，吐出宿食，吐后症状缓解，多次解黑色大便、腹泻，食欲减退，乏力、体重减轻，当地B超提示：上腹部肿块；●需考虑可能哪些疾病：⑴慢性胃炎；⑵胃十二指肠溃疡；⑶幽门梗阻；⑷胃癌；⑸胰头癌。病例讨论●选用哪些检查：⑴大便潜血；⑵电子结肠镜；⑶上消化道钡餐；⑷血清CEA；⑸腹部CT检查；⑹电子胃镜。●检查结果显示：大便潜血3+、胃镜检查示：食管、贲门未见异常，胃底、胃体粘膜光滑；胃角、整个胃窦粘膜肿胀、结节状，附白苔，活检弹性消失，病变侵及幽门。CEA：2ug/L(正常值：0—10ug/L)，CT示：胃窦部肿块。考虑诊断？进一步确诊断方法？●治疗原则思考题胃癌病理学特性、分期及淋巴结分组；胃癌临床诊断思路；胃癌治疗策略、手术治疗原则、胃癌根治程度和手术方式；影响胃癌预后的重要病理因素。