东莞市学生健康卡(1)

东莞市学生健康卡学校名称：填报日期：姓名性别籍贯班级联系电话现住址寒假期间是否离莞□无离莞最近一次何时返回东莞□有离莞离莞行程安排①月日至月日到②月日至月日到③月日至月日到离莞及返回时乘坐何种交通工具（列车班次、航班、客运车、自驾车等）目前，学生本人身体健康状况□健康，无症状□发热（37.3度以上）□咳嗽□气促□乏力□其他症状近14天内，学生有无出现以下情况？□发热（37.3度以上）□咳嗽□气促□乏力□以上都无近14天内，同住家庭成员有无出现以下情况？□发热（37.3度以上）□咳嗽□气促□乏力□以上都无近14天内，学生及同住家庭成员是否接触过确诊病例、疑似病例或无症状感染者？□有□没有本人郑重承诺：以上情况属实，不存在任何隐瞒的情况。如有不实，本人愿意承担因隐瞒造成相关后果的责任。同时，如我的孩子在校期间出现发热、咳嗽、乏力等身体不适情况需要医学观察、健康隔离、送医治疗等，我同意康复后方可返校，或及时到校接受学校按照相关规定采取的管控措施。家长（监护人）签名：备注：1.此表于开学返校当天提交给班主任老师；2.“近14天”是指开学的前一天起，往前计算14天；3.如出现发烧、咳嗽等情况，需身体康复后方可申请返回学校；4.请准备好返莞的车票、机票等备查。