第二、三节第二章----康复患者的基本心理活动及基本干预理论

康复心理学第二节康复患者心理活动特点•康复患者心理活动主要有以下特点•（一）受认知活动的影响•1.否认•2.偏见•3.偏信•4.依赖•5.固执•6.宿命观•1.否认一般来说，否认对疾病的康复不利，例如有些癌症或白血病患者往往抱有侥幸心理，怀疑自己的检查，透视化验报告结果是否由于医务人员不小心与癌症或白血病患者的报告调换了，因而不及时求医诊治，延误了病情，失掉了可能康复机会。在健康心理学和康复医学中，已把患者的否认心理和不遵医嘱行为列入专门研究课题。•2.偏见多见于文化水平较低，缺乏卫生科学知识人群，他们对卫生保健和康复的理解和态度，受到陈腐传统观念和某些错误理论的影响，以致作出很多愚昧的，不利于康复的行为，例如，拒绝手术，认为开刀要疼痛，要失血，麻醉后醒不过来，开刀常死人，开刀后有后遗症。截瘫患者，有小便潴留，应做膀胱造瘘，但由于拒绝手术，最后患者死于尿毒症。也有的不愿下床活动和锻炼的，认为能下床活动还算什么病菌，由于长期卧床结果引起肢体的肌肉萎缩及各种心理和生理功能退化。•3.偏信由于有偏见，就走偏信，对医师的科学指导不相信，反而对江湖医师或骗子的灵丹妙药，祖传秘方，巫医神汉的鬼话和非医务人员的不科学建议坚信不易，也有人虽不全信，但往往抱着试试看的心理，结果上当受骗，延误治疗康复。•4.依赖由于过分强调了自己的患者角色身份，可出现对医师护士和家属的依赖，在治疗和康复过程中被动，不重视自我调节和自我训练，阻碍了主观能动性的发挥，不利于及时康复。•5.固执可能是人格特点的反映，也可能是受偏见的影响，少数人也可能受特殊地位的影响，他们坚持己见，自以为是。摆布医师，护士和家人，百般挑剔，干预诊断治疗和康复方案，因而往往打乱康复部署。这些人常有敏感多疑的特点，一旦违反其意志就发脾气，采取不合作态度。•6.宿命观一些患者在不幸面前，往往有自怜自责，或罪孽感，误认为生病是命中注定，是祖宗不积德的报应，罪延子孙，合当受罪。有的甚至自卑自责，把自己视为等外公民，甚至没有求治和康复的信心和要求，在康复中必须去掉宿命观，振作精神与自己的不懈拼搏，才有利于康复。•（二）受情绪的影响•一般来说，积极的认知评价产生积极的情绪体验，同样消极的认知评价将导致消极的情绪体验，即使负性刺激引起消极的情绪体验也不一定会长期影响心理健康，因为愤怒焦虑悲伤等消极情绪本身是人类适应环境和正常心理反应，若没有这类情绪反应，就无法适应千变万化的环境，特别是当这些情绪波动是短暂的，轻度的，人体完全可以通过情绪调节系统，使情绪活动恢复正常，但在负性认知评价作用下，情绪调节屏障遭到破坏时，会出现剧烈，或长久的焦虑，抑制等负性情绪反应，严重影响患者的心理健康。•康复患者在心理上的变化最明显的是情绪障碍，由于残疾，多伴有形象的破坏，因而就出现对自我形象的不满意。自卑，羞愧，孤独，不愿参加社交活动，自我封闭，由此引起空虚感，孤独感，焦虑，抑郁，悲观，绝望，甚至自暴自弃，失掉康复信心，出现各种躯体不适感和疼痛症状，抑郁严重时可以有厌世和轻生的行为。•1.焦虑是应激后最常出现的情绪反应，是人预期将要发生危险或不良后果的事物时所表现的紧张，恐惧和担心等情绪状态，在心理应激的条件下适度的焦虑可提高人的警觉水平，伴随焦虑产生的交感神经系统的激活，可提高人对环境适应和应对能力是一种保护性反应，但如果焦虑过度或不适当，就是有害的心理反应，康复患者常常会担心疾病无法好转，治愈遥遥无期，进而整天心烦意乱，惶惶不安。•2.恐惧•是一种企图摆脱已经明确的有特定危险会受到伤害或生命受威胁的情景时的情绪状态。恐惧伴有交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌增加，全身动员。但有些康复患者，没有信心和能力战胜疾病，只有选择回避或逃跑，这是过度或持久的恐惧，就会对人产生严重不利影响。•3.抑郁•表现为悲哀寂寞，孤独伤感和厌世感等消极情绪状态。伴有失眠，食欲减退，性欲降低等康复患者，常因身患重大疾病或长期慢性病痛而导致整日闷闷不乐，对周围事物都不再感兴趣，悲观绝望，甚至可能导致自杀行为。•4.愤怒•是与挫折和威胁有关的情绪状态，由于目标受到阻碍，自尊心受到打击，为排除阻碍或恢复自尊，常可激起愤怒，愤怒时交感神经兴奋肾上腺分泌增加，因而心率加快，心排血量增加，血液重新分配，支气管扩张，肝糖元分解并多伴有攻击性行为。有些康复患者在患病后会愤愤不平，埋天怨地，气愤为何偏偏是自己生病，甚至有时会因此对周围的人有言语或行为上的攻击。•（三）受人格的影响•同样的疾病发生在不同人身上，其病情表现，病程长短，转归，都可能不同，患者表现出的心理特征也有很大区别。•具有疑病人格的患者，敏感多疑，对不适合病痛的耐受性低下，往往夸大疾病伤残的严重程度，对治疗康复缺乏信心，导致康复过程的延缓。•癔症人格的患者，则感情脆弱，在挫折和不幸面前情绪极不稳定，对不适感过分小心谨慎，拘泥于程序和治疗常规，固执偏见，治疗程序略多有变动，就对康复怀疑，信心动摇。•（四）受应对方式的影响•遭遇身心残疾，或罹患慢性疾病的患者，有的人能采取积极，有效的行为方式，有的人则采取自罪或自责，自伤，甚至自杀等行为方式，个体采取的应对应付策略与其人格特征有着密切关系。应付策略无效将导致身心健康水平下降，应付策略有效与否有着重要的人格结构基础，应付策略的失败，将主要导致强迫，焦虑和恐惧的负性情绪发生。•（五）受社会因素的影响•1.社会对患者的态度•人们对患者有不同态度，同情和爱护会给患者以温暖，支持和康复的信心。怜悯虽无恶意，但会伤害患者的自尊心。嘲弄，侮辱是恶作剧行为是不道德的，会使患者有屈辱感，愤懑或自怜，易导致消极情绪，不利于康复。而虐待遗弃残疾儿童或慢性病老人，属犯罪行为，就是剥夺了患者康复的机会。•2.家庭态度•患者的父母配偶子女对他们的态度，有一个演变过程，不同阶段有不同的态度，这些不同的态度就会对康复有不同的影响。•3.企图保障个人利益•有些患者为了长期享受优扶，劳保，不愿降低残疾补助金等级，虽然病好，应当出院，但他们夸大不适感，制造新症状，甚至抵制康复，以争取长期住院，以获得个人利益•4.社会性干扰•家属或工作单位，出于某种动机出面阻止治疗和康复措施。•5.缺乏社会支持系统•社会为患者提供支援的水平，社会保险福利和康复医疗机构的条件，有无足够的训练有素的康复医学家，康复心理学家，社会工作者以及为患者服务的志愿人员，都会影响康复者的保障感和安全感。•六受医源性因素的影响•1.医务人员的态度简单生硬，刻意强化症状，使患者焦虑，悲观。•2.治疗操作粗暴草率或不熟练，增加了本来可以避免的痛苦使患者惧怕手术，不愿注射等形成康复医疗中的心理阻力。•3.药物治疗的程序复杂，时间太长，康复工具设计笨重，使用时不舒服，都会使患者放弃或中断治疗，以致达不到康复的结果。•4.药物副作用太大，用药前又未先向患者说明，当副作用出现时患者由于不能耐受，而不能坚持治疗，影响康复。•受以上因素的影响，康复患者可能会有以下行为•1.逃避与回避•2.退化与依赖•3.敌对与攻击•4.无助与自怜康复心理学第三节常用的心理康复干预理论•康复心理学是医学心理学的分支，也是康复医学的组成部分，是在康复医学和心理学相互交叉相互渗透的基础上发展起来的一门新兴学科，医学心理学的心理干预理论和技术，几乎都可以应用于康复医学中，尤其以认知行为疗法应用最为普遍。•选择何种心理学派理论，采用何种心理干预技术进行康复，取决于康复对象的个体特点，和疾病类型，还要考虑到其年龄，文化水平，职业，民族性格，与社会环境的关系等。心理治疗理论流派颇多，常用的心理康复方法更是多种多样，这里将常用的心理康复干预理论作简要介绍。•一、精神分析和心理动力学理论•精神分析学是奥地利精神科医师弗洛伊德于19世纪末20世纪初创立的，精神分析理论是现代心理学的奠基石。•（一）精神分析的精神层次理论•该理论是阐述人的精神活动，包括欲望，冲动，思维，幻想，判断，决定，情感等会在不同的意识层次里发生和进行，不同的意识层次包括意识，前意识和无意识（潜意识）三个层次，好像深浅不同的地壳层次而存在，故称之为精神层次。•（二）精神分析的人格结构理论•弗洛伊德认为人格结构由本我，自我，超我三个部分组成。•1895年，心理学家弗洛伊德与布罗伊尔合作发表《歇斯底里研究》，弗洛伊德著名的“冰山理论”也就传布于世。在弗洛伊德的人格理论中，他认为人的心理分为超我、自我、本我三部分，超我往往是由道德判断、价值观等组成，本我是人的各种欲望，自我介于超我和本我之间，协调本我和超我，既不能违反社会道德约束又不能太压抑.与超我、自我、本我，相对应的是他对人的心理结构的划分，基于这种划分他提出了人格的三我，他认为人的人格就像海面上的冰山一样，露出来的仅仅只是一部分，即有意识的层面；剩下的绝大部分是处于无意识的，而这绝大部分在某种程度上决定着人的发展和行为，包括战争、法西斯，人跟人之间的恶劣的争斗，如此等等。弗洛伊德和海明威在各自领域将“冰山理论”提出并加以应用，“冰山理论”才得以广为流传！•1.本我即原我，是指原始的自己，包含生存所需的基本欲望冲动和生命力，本我是一切心理能量之源，本我按快乐原则行事，它不理会社会道德外在的行为规范，他唯一的要求是获得快乐，避免痛苦，本我的目标乃是求得个体的舒适，生存及繁殖，它是无意识的，不被个体所察觉。•2.自我其德文原意即是指自己，是自己可意识到的执行思考，感觉判断或记忆的部分，自我的功能是，寻求本我冲动得以满足，而同时保护整个机体不受伤害，它遵循的是现实原则为本我服务。•3.超我是人格结构中代表理想的部分，它是个体在成长过程中通过内化道德规范，内化社会及文化环境的价值观念而形成其功能，主要在监督批判及管束自己的行为。超我的特点是追求完美，所以它与本我一样是非现实的，超我大部分也是是无意识的，超我要求自我按社会可接受的方式去满足本我，它所遵循的是道德原则。26弗洛伊德的人格结构理论本我：本能我。遵循快乐原则。是人的原始本能需要。自我：现实我。遵循现实原则。在本我和超我之间起调节作用，一方面要尽量满足本我的要求，另一方面又受制于超我的约束。超我：道德我。遵循道德原则。抑制本我冲动，对自我进行监督。三我协调，则健康；发生冲突无法解决时，则导致心理疾病。•1.弗洛伊德关于人格发展的观点•本能是指来自生物体内部的固有的驱动力，由身体的刺激状态而产生的一种心理能量。是身体需要的心理代表包括性本能及与性欲和种族繁衍有关的本能。•2.弗洛伊德关于人格发展的观点•性感区，是指在人格发展的每一阶段都有一个身体的相应部分成为性兴奋和投注的中心。•在弗洛伊德眼里性欲有着广义的含义，是指人们一切追求快乐的欲望，性本能冲动是人一切心理活动的内在动力，将人的性心理发展划分为五个阶段。•（1）口腔期•时间出生至一岁左右。自我的形成。刚生下来的婴儿，就懂得吸乳乳头摩擦口唇粘膜引起快感，叫做口欲期性欲。•（2）肛门期•时间两到三岁。肛门驱逐型人格：不爱干净，大方，随便，做事缺乏条理。肛门保护型人格：整洁，小气，刻板，做事有条理。一岁半以后学会自己大小便。粪便摩擦，直肠肛门粘膜产生快感，叫做肛门期性欲。•（3）性器期•时间：3到5岁。成就：超我的形成。儿童三岁以后懂得了两性的区别，开始对异性父母眷恋，对同性父母嫉恨，其间充满复杂的矛盾和冲突体验到俄狄浦斯情结，这种感情更具心理上而非生理上的。感情只有经过潜伏期到达青春期性腺成熟才有成年的性欲。•（4）潜伏期•时间：6到12岁。自我和超我获得更大的发展。•（5）生殖期•时间：青春期直至走向衰老。成就：成熟的性关系，创造性活动。成年人成熟的性欲以生殖器性交为最高满足形式，以生育繁衍后代为目的。•（四）精神分析的防御机制理论•心理防御机制是自我的一种防卫功能，很多时候，超我与原我之间，原我与现实之间，经常会有矛盾和冲突，这时，人就会感到痛苦和焦虑，这是自我可以在不知不觉之中以某种方式调整一个冲突双方的关系，使超我的监察可以接受，同时，原我的欲望又可以得到某种形式的满足，从而缓和焦虑，消除痛苦，这就是自我的心理防御机制。•二、心理