腹膜后肿物

腹膜后间隙的解剖基础1腹膜后肿瘤概述2腹膜后肿瘤的临床表现3腹膜后肿瘤的术前评估4腹膜后肿瘤的治疗5腹膜后间隙的解剖基础1腹膜后肿瘤概述2腹膜后肿瘤的临床表现3腹膜后肿瘤的术前评估4腹膜后肿瘤的治疗5腹膜后间隙(retroperitonealspace)•前为后腹膜壁层•后为腹横筋膜•两侧为侧锥筋膜•上达横隔•下达盆腔入口后腹膜壁层腹横筋膜肾后筋膜肾前筋膜肾旁前间隙肾周间隙肾旁后间隙以肾筋膜为主要标志,将腹膜后间隙分为肾周间隙、肾旁前间隙和肾旁后间隙ABOUTUS腹膜后间隙的解剖基础1腹膜后肿瘤概述2腹膜后肿瘤的临床表现3腹膜后肿瘤的术前评估4腹膜后肿瘤的治疗5腹膜后肿瘤原发性腹膜后肿瘤（起源于腹膜后潜在腔隙）继发性腹膜后肿瘤(1)神经组织(2)生殖细胞源性(3)淋巴组织(4)间叶组织(1)来自后腹膜脏器（胰腺、肾、肾上腺）(2)其他恶性肿瘤转移的腹膜后肿块发现时已属晚期,大多数不适宜手术治疗原发性腹膜后肿瘤（Primaryretroperitonealtumors,PRT）占全身肿瘤的0.01%~0.03%可发生于任何年龄,国外报道多发年龄为50～60岁国内多数报告平均年龄40岁15%的PRT发生于10岁以下的儿童男性发病稍多于女性,男女比例为1～1.3∶1特点：少见、种类多、来源复杂、恶性多见（80％）组织来源良性恶性神经组织神经节细胞瘤、嗜铬细胞瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤神经母细胞瘤、神经节母细胞瘤、恶性嗜铬细胞瘤、恶性神经鞘瘤、神经纤维肉瘤生殖细胞源性良性畸胎瘤恶性畸胎瘤、卵黄囊瘤、绒毛膜上皮细胞癌、精原细胞瘤、胚胎癌淋巴组织淋巴瘤间叶组织脂肪瘤、淋巴管瘤、纤维瘤、血管瘤、血管外皮瘤、平滑肌瘤、横纹肌瘤横纹肌肉瘤、脂肪肉瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、血管内皮肉瘤、血管外皮肉瘤生物学特性：⑴、不论为良性或是恶性，都有完整的包膜⑵、不论为良性或是恶性，都呈膨胀性生长，不具浸润性，对周围的组织也仅有推移或挤压作用⑶、以局部生长为主，不易出现远处转移⑷、易于复发，且以局部复发为主，包括原位复发和局部种植复发，因此对于复发肿瘤也多有二次手术的机会腹膜后间隙的解剖基础1腹膜后肿瘤概述2腹膜后肿瘤的临床表现3腹膜后肿瘤的术前评估4腹膜后肿瘤的治疗5腹膜后肿瘤的临床表现1.无临床症状，体检时发现由于腹膜后潜在腔隙较大,腹腔又有高度适应性。肿瘤在腹膜后膨胀性生长现腰背部、下肢疼痛,低热排便困难、大便变形、里急后重尿频、排尿困难下肢水肿,静脉曲张症状2.肿瘤本身症状腹痛(51.7%)腹部包块(86.2%)消瘦(27.6%)肿瘤部分坏死、液化3.肿瘤侵及、压迫、阻塞邻近脏器胃肠道泌尿系统腰交感干、腹腔、盆腔神经丛下腔静脉腹膜后肿瘤的临床表现查体腹部包块（80-90%）肛诊(9%)女性双合诊：鉴别盆腔肿瘤是否来自女性生殖器官男性：双侧睾丸检查——睾丸胚胎细胞瘤的腹膜后转移腹膜后间隙的解剖基础1腹膜后肿瘤概述2腹膜后肿瘤的临床表现3腹膜后肿瘤的术前评估4腹膜后肿瘤的治疗5尿路造影消化道钡餐术前影像学准备定位定性与周围脏器、血管的关系腹部平片B超Text血管造影CTTextMRI缺乏特异性腹部平片B超Text尿路造影消化道钡餐术前影像学准备定位定性与周围脏器、血管的关系腹部平片B超Text血管造影CTTextMRI尿路造影消化道钡餐①累及消化道、泌尿系统②鉴别消化道、泌尿系本身肿瘤③术前肠道准备、了解双肾功能尿路造影消化道钡餐术前影像学准备定位定性与周围脏器、血管的关系腹部平片B超Text血管造影CTTextMRI血管造影CTTextMRI能显示腹膜后肿瘤的部位、大小及邻近结构关系，有助于肿瘤的诊断、治疗方案设计肿瘤的定位肿瘤的定性肿瘤与周围脏器、血管的关系肿瘤的定位肿瘤的定性肿瘤与周围脏器、血管的关系腹膜后肿瘤CT、MRI特点：①腹膜后器官（如胰腺、肾脏）受压向前移位②肠系膜上、下血管受压前移，与腹主动脉间隙增宽③肿瘤包裹主动脉或下腔静脉十二指肠、肠系膜上血管受压前移胰腺、肠系膜下血管受压前移肿瘤包裹腹主动脉①鸟嘴征(beaksign)②器官包埋征(embeddedorgansign)③器官隐匿征(invisibleorgansign)继发性腹膜后肿瘤（来源于腹膜后器官）的CT、MRI特点①鸟嘴征(beaksign)②器官包埋征(embeddedorgansign)③器官隐匿征(invisibleorgansign)继发性腹膜后肿瘤（来源于腹膜后器官）的CT、MRI特点“鸟嘴征”阳性，肿瘤来源于胰腺组织“鸟嘴征”阴性，左肾受肿块推挤,与肿块交界处呈钝角,提示源于肾外“鸟嘴征”阳性肾母细胞瘤①鸟嘴征(beaksign)②器官包埋征(embeddedorgansign)③器官隐匿征(invisibleorgansign)继发性腹膜后肿瘤（来源于腹膜后器官）的CT、MRI特点“器官包埋征”阳性术后病理证实为来源于十二指肠的间质瘤①鸟嘴征(beaksign)②器官包埋征(embeddedorgansign)③器官隐匿征(invisibleorgansign)继发性腹膜后肿瘤（来源于腹膜后器官）的CT、MRI特点肿瘤的定位肿瘤的定性肿瘤与周围脏器、血管的关系血管造影CTTextMRI良性恶性囊性变肿瘤密度均一钙化脂肪密度区实质性肿瘤体积大（＞5.5cm）形态不规则与周围组织界限不清或有浸润肿瘤的定位肿瘤的定性肿瘤与周围脏器、血管的关系血管造影CTTextMRI肿瘤边缘不规则与周围器官分界模糊不清器官与肿瘤之间低密度间隙消失器官与肿瘤接触面出现异常密度均提示邻近脏器受累肿瘤边缘不规则、与肝脏面、肝门区分界模糊不清①鉴别腹膜后肿瘤是否累及血管②观察是否存有效的侧支循环形成决定手术中是否需要血管重建与血管的关系与血管的关系①鉴别腹膜后肿瘤是否累及血管②观察是否存有效的侧支循环形成肠系膜上血管受累，导致短肠综合症双侧髂血管受累与血管的关系①鉴别腹膜后肿瘤是否累及血管②观察是否存有效的侧支循环形成肠系膜循环依靠3个主要动脉参与:(1)腹腔干动脉(2)肠系膜上动脉(3)肠系膜下动脉组成4个动脉吻合弓:(1)胰十二指肠动脉弓(2)若兰动脉弓(Riolanarcade)(3)蒙德(Drummond)边缘动脉弓(4)直肠动脉弓肠系膜最终达成腹腔干动脉与髂内动脉的交通术前肠系膜血管受累狭窄①若兰动脉弓或蒙德弓侧枝循环②无腹痛、腹泻等肠缺血症状不需重建肠系膜血管躯干的侧支循环:(1)锁骨下动脉发出的内乳动脉、腹壁上动脉、腹壁下动脉至髂外动脉(2)下部肋间动脉经深浅旋髂动脉至髂外动脉(3)腰动脉经下臀动脉与髂内动脉交通。最终达成躯干动脉与肠系膜动脉的交通腹膜后间隙的解剖基础1腹膜后肿瘤概述2腹膜后肿瘤的临床表现3腹膜后肿瘤的术前评估4腹膜后肿瘤的治疗5手术化疗放疗手术手术切除是治疗腹膜后肿瘤最主要且有效的手段腹膜后肿瘤外科治疗的基本原则：①完整、整块切除肿瘤，包括肿瘤周围受累的组织和器官,②不分破肿瘤,不残留肿瘤组织和肿瘤包膜手术方式①全切除(totalresection)：肿瘤肉眼的完全切除，而无关肿瘤切缘有无残余或显微镜有无肿瘤残余②整块切除(enblocresection)：由于原发性腹膜后肿瘤常累及邻近脏器,尤其是复发性恶性肿瘤常与腹腔内或腹膜后脏器不易分离，需扩大切除范围,行部分或整个脏器的切除,称为扩大切除或联合脏器切除③部分切除(partialresection)：为姑息性的治疗方法。Tumori.2008;94(4):497-504.化疗和放疗除了部分淋巴和生殖源性肿瘤外，PRT对放疗和化疗皆不敏感放疗术前外照射：肿瘤缩小，转化为可切除术后外照射：副反应大，少用术中放疗(intraoperativeradiation，IORT)延长DFS，对5-OS无明显影响均缺乏循证证据！化疗全身静脉化疗介入化疗：用于复发肿瘤不能手术切除或仅行姑息性切除者温热腹腔化疗新辅助化疗均缺乏循证证据！小结1.腹膜后肿瘤分为原发性及继发性腹膜后肿瘤，原发性腹膜后肿瘤流行病学特点少见、种类多、来源复杂、恶性多见（80％）。2.原发性腹膜后肿瘤的生物学特点：有完整的包膜、膨胀性生长、较少转移、以局部复发为主。3.影像学检查有助于术前腹膜后肿瘤的定位、定性以及观察与周围脏器、血管的关系。4.手术切除是治疗腹膜后肿瘤最主要且有效的手段。