深静脉置管

中心静脉置管技术北京协和医院急诊科于莺什么是中心静脉右心房连接的上下腔静脉我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）适应征输液大量液体输注尤其是扩容精确液体输注，比如血管活性药物的泵入对外周静脉明显刺激性液体，如胺碘酮测压中心静脉压力（CVP）禁忌症绝对禁忌症穿刺部位的感染置管静脉的血栓形成相对禁忌症凝血机制缺陷障碍患者，比如肝衰、血友病等等准备工作谈话签字患者的血小板计数、凝血功能、感染指标选择合适的穿刺点体位锁骨下静脉穿刺需要垫肩颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位股静脉需要平卧如何选择穿刺部位并发症不同穿刺部位颈内静脉锁骨下静脉股静脉气胸（%）0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34误穿动脉（%）30.56.25异位风险低风险（穿过右心房，至下腔静脉）高风险（上行至颈内静脉，甚至穿至对侧锁骨下静脉）极低风险（腰静脉丛）所需材料中心静脉穿刺套装（我院用arrow）治疗包（消毒、铺巾）无菌手套、口罩、帽子、手术衣络合碘、利多卡因、肝素钠、生理盐水5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料颈内静脉穿刺置管术右侧颈内静脉优于左侧右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线右侧胸膜顶低于左侧右侧无胸导管定位胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点约在环状软骨水平，颈动脉外侧针干与皮肤呈30°角，直指同侧乳头体位去枕平卧，头转向对侧肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15°穿刺步骤（seldinger法）消毒、铺巾以2%利多卡因沿穿刺路径麻醉，并试穿试穿顺利后，换穿刺针，沿原路径进针，保持负压进入静脉，回血通畅，呈暗红色，测压力不高置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适拔出注射器，注意导丝不要一并拔出，沿导丝进扩皮器，捻转前进沿导丝置导管，注意，必须使导丝能伸出导管尾端拔出导丝，回抽血顺利后，肝素盐水封管，缝合固定置管深度男13-15cm，女12-14cm，小儿5-8cm过深可导致心律失常注意事项（一）头低位有助于充盈颈静脉头左转45°，过度拉伸会压迫静脉腔，造成回血不顺或进导丝困难注意局部解剖标志，尤其穿刺不到时需重新定位操作台要放在右手边，以取物顺手为度用细刺试穿定位，保持负压、回抽血要通畅，记住位置、方向、深度换长针时环节要流畅进针深度：一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm，进针角度：30-45°注意事项（二）穿刺过程中不必用肝素润管，以减少出血而为避免凝血，应注意：一次试穿时间不宜过久针筒中的血要及时排出长针回抽血顺畅后，要换左手捏住针筒，手要稳固下导丝的技巧要熟练，过程中避免导丝刮碰身体扩皮要充分，但不要扩皮太深避免空气进入体位不合适，CVP低，深吸气重视每一个操作环节并发症——误穿动脉原因主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构吡邻关系不清应立即拔针，指压至少10min，否则可发生血肿若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，可形成血胸肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎并发症——气胸原因：操作技术不熟练；病人不配合，烦燥不安胸廓畸形，胸膜有粘连表现：一般发生局限气胸，病人可无症状，自行闭合呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊处理：胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗并发症——导管相关血流感染（CRBSI）明确的导管相关性血行性感染:导管培养阳性(半定量或定量)拔除导管前外周血培养阳性上述培养中分离出相同微生物可能的导管相关性血行性感染:菌血症+插管部位脓性分泌物,或导管接头培养阳性,或导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间2小时导管相关血流感染（CRBSI）非菌血症导管相关性感染导管培养阳性,且为感染来源没有发生菌血症为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶,且拔除导管48小时内感染表现缓解)导管局部感染导管培养(半定量或定量)(不)伴局部症状(红,痛)没有全身炎症反应CRBSI发生机制导管定植与感染:插管部位的影响13.156.291.81051015股静脉颈内静脉锁骨下静脉导管局部感染发病率(/1000导管留置日)LorenteL,VillegasJ,MartinMM,JimenezA,MoraML.Catheter-relatedinfectionincriticallyillpatients.IntensiveCareMed.2004Aug;30(8):1681-4.Epub2004May25.CRBSI——致病菌致病菌N凝固酶阴性葡萄球菌27肠球菌4阴沟肠杆菌1肺炎克氏菌1洋葱伯克霍尔德菌1念珠菌属1能否依靠临床表现诊断CRBSI插管部位炎症表现不敏感（多数CRBSI并无相应表现）不特异（出现相应表现亦无须拔除导管）提示导管感染的症状和体征插管部位脓性分泌物插管部位蜂窝织炎超过4mm几个问题单腔vs多腔导管感染的发生率三腔导管怀疑感染，应从哪腔抽血血培养阳性时间差的意义患者发热时能否保留中心静脉导管导管定植:单腔vs.多腔ZürcherM,TramèrMR,WalderB.ColonizationandBloodstreamInfectionwithSingle-VersusMulti-LumenCentralVenousCatheters:AQuantitativeSystematicReview.AnesthAnalg2004;99:177–82CRBSI:单腔vs.多腔ZürcherM,TramèrMR,WalderB.ColonizationandBloodstreamInfectionwithSingle-VersusMulti-LumenCentralVenousCatheters:AQuantitativeSystematicReview.AnesthAnalg2004;99:177–82三腔CVC应当从哪个腔取血在CRBSI的病例,40%的CVC仅一个导管腔有细菌的明显定植随机从一个导管腔留取血培养,阴性结果的可能性为66%(2/3)总体而言,对于CRBSI病例,随机从一个导管腔留取血培养,阴性结果可能性为40%60%的机会发现细菌定植DobbinsBM,CattonJA,KiteP,McMahonMJ,WilcoxMH.Eachlumenisapotentialsourceofcentralvenouscatheter-relatedbloodstreaminfection.CritCareMed2003;31:1688–1690DTD对于诊断CRBSI的意义目的:证实同时从外周静脉和中心静脉采取的血培养阳性时间差(DTD)对于鉴别CRBSI和非CRBSI的作用设计:前瞻性临床试验研究对象:15个月内总共9例CRBSI和24例非CRBSIGaurAH,FlynnPM,GianniniMA,etal.Differenceintimetodetection:asimplemethodtodifferentiatecatheter-relatedfromnon-catheter-relatedbloodstreaminfectioninimmunocompromisedpediatricpatients.ClinInfectDis.2003Aug15;37(4):469-75DTD对于诊断CRBSI的意义结果与非CRBSI相比,CRBSI的DTD显著增加(457vs.-4min;P.001)采用DTD120min作为诊断CRBSI的临界值敏感性,88.9%特异性,100%PPV,100%NPV89–96%(试验前CRBSI概率28–54%)结论:在应用持续读数血培养系统的医院中,DTD是诊断CRBSI的一种简单可靠的方法GaurAH,FlynnPM,GianniniMA,etal.Differenceintimetodetection:asimplemethodtodifferentiatecatheter-relatedfromnon-catheter-relatedbloodstreaminfectioninimmunocompromisedpediatricpatients.ClinInfectDis.2003Aug15;37(4):469-75Centrallinebundle手部清洁插管时最严格的隔离措施洗必泰皮肤消毒选择适当的插管部位每日评估留置导管的必要性手部清洁1977以来,共有7项前瞻性研究显示,改进手部清洁能够显著减少各种感染并发症Larsen.ClinInfectDis1999;29:1287-94Lancet2000;356:1307-1312最严格的隔离措施(maximalbarrierprecautions)对于医生而言手部清洁非无菌帽子和口罩帽子应覆盖所有头发口罩应当罩紧口鼻无菌手套和隔离衣对于患者而言使用大的无菌铺巾覆盖患者头部和身体皮肤消毒:洗必太AnnInternMed.2002;136:792-801选择哪个部位进行插管ICU股静脉和锁骨下静脉插管的RCT145名患者股静脉插管/144名患者锁骨下静脉插管预后股静脉插管组感染并发症更高:19.8%vs4.5%(p.001)股静脉插管组血栓并发症更多:21.5%vs.1.9%(p.001);完全性血栓栓塞6%vs.0%机械并发症发生率相似:17.3%vs18.8%(p=NS)JAMA2001,286:700-7每日评估留置导管的必要性将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分记录留置导管的日期及时间,以方便医生进行决策CentralLineBundle锁骨下静脉穿刺置管术特点与经颈内静脉置管相比，成功率较低并发症的发生率较高，特别是气胸特别适用于颈动脉手术由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。穿刺方法体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15°肩后垫小枕，使锁肋间隙张开，头转向对侧穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾即可穿刺方法先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到右手持穿刺针，保持针尖斜面向下（向足侧），针干与皮肤平面呈15-25°，针尖指向胸骨上凹诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨股静脉穿刺置管术解剖特点股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。操作方法确定腹股沟韧带触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45°，针尖指向脐Seldinger技术流程术后护理妥善固定以防脱出每日封管1-2次，可用肝素盐水或可来福+盐水预防导管相关感染严格无菌操作避免过多操作，减少连接的三通每日消毒换药避免凝血、液体走空等医护人员手部的消毒尽早拔除不必要的导管视频——中心静脉穿刺颈内静脉置管.wmv锁骨下静脉置管.wmv深静脉置管术上海交通大学附属第六人民医院急诊科赵钢输液、测压、营养图1：左锁骨下静脉置管深静脉穿刺适应症严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。体外循环下各种心脏手术。估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。经静脉放置心脏起搏器者。深静脉穿刺禁忌症局部破损、感染。有出血倾向者。简介（中心静脉置管分类)根据置管形式不同，可将中心静脉