第21章--器官移植(《外科学》8年制第2版配套)

第21章器官移植OrganTransplantation第1节概述陈实华中科技大学同济医学院附属同济医院一、器官移植发展概况器官移植是20世纪医学发展中最引人瞩目的成果之一，到2008年底全世界已有百万余人次接受了各种不同类型的器官移植1954年Murray等在同卵孪生兄弟之间进行同种肾移植,并获成功，成为器官移植的临床应用的一个里程碑。1954年12月23日JosephMurray1990年获诺贝尔医学奖供者：RonaldHerrick受者：RichardHerrick孪生兄弟RichardMurray-19541954—2008全球肾移植每年3万例次累计：84.3万例次最长存活：活体亲属供肾超过46年活体非亲属供肾超过37年尸体供肾超过40年1963-Starzl1963—2008年全球肝移植每年：1万余例累计：18.6万余例次最长存活超过39年1967--Barnard1967—2008年全球心脏移植每年：3千余例次累计：9万余例次最长存活超过30年1966—Lillehei1966—2008年全球胰腺及胰肾联合移植胰肾联合移植单纯胰移植——————————————————每年：1000余例400余例累计：2.4万例8000余例最长存活超过27年25年移植肾移植胰1963—2002年全球肺移植每年：2000余例累计：2.8万例最长存活超过15年1963--Hardy中国大陆肾移植始于20世纪60年代，70年代末各种器官移植逐渐开展起来，80年代形成一定规模，90年代已能开展国外施行的各种类型的器官移植，尤其是近几年器官移植得到较快的发展，国际上目前开展的各种器官的移植都已经开展，虽然距离国际先进水平尚有一段距离，但在一些先进的移植中心某些器官的移植效果已经接近和达到国际先进水平。至2008年底统计共施行各种实质大器官移植11万例次例次，肾移植：9万例次，最长存活超过32年；肝移植：1,6万例次，最长存活超过10年；心移植：500余例，最长存活超过17年；胰肾联合移植：200余例，最长存活超过10年；肺移植：160余例，最长存活7年。近年全国每年约有6千余人接受器官移植。二、器官移植概念和分类移植术(transplantation)是指将一个体的有活力的细胞（cell)组织(tissue)器官（organ)即移植物（graft)用手术或其他措施植入到自体或另一个个体（异体）的体表或体内的某一个部位。供者(donor)－供给移植物的个体受者（recipient)－接受移植物的个体自体移植术（autografting)－供者和受者系同一个体再植术（reimplantation)－自体移植物重新植入原来的部位，如断手再植术根据供者与受者之间的遗传差异分为：同质移植（syngeneictransplantation）遗传基因型完全相同，如同卵孪生或纯系动物之间的移植，术后不发生排斥反应同种移植（allotransplatation）同种但遗传基因型不相同间的移植，如临床大多数的移植，术后不可避免地会发生排斥反应异种移植（xenotransplantation）不同物种间的移植，如猪的器官移植给人，术后不可避免地会发生剧烈的排斥反应根据供者与受者之间的遗传差异分为同质移植（syngeneictransplantation）遗传基因型完全相同，如同卵孪生或纯系动物之间的移植，术后不发生排斥反应同种移植（allotransplatation）同种但遗传基因型不相同间的移植，如临床大多数的移植，术后不可避免地会发生排斥反应异种移植（xenotransplantation）不同物种间的移植，如猪的器官移植给人，术后不可避免地会发生剧烈的排斥反应根据移植物植入部位，移植术分类－1①原位移植（orthotopictransplantation）即移植物植入到原来的解剖部位，移植前需将受者原来的器官切除，如原位心脏移植、原位肝移植。根据移植物植入部位，移植术分类－2②异位移植（heterotopictransplantation）即移植物植入到另一个解剖位置，一般情况下，不必切除受者原来器官，如肾移植、胰腺移植一般是异位移植；根据移植物植入部位，移植术分类－3③旁原位移植（paratopictransplantation）即移植物植入到贴近受者同名器官的位置，不切除原来器官，如胰腺移植到紧贴受者胰腺的旁原位胰腺移植和并列心脏移植。根据移植物来源分类如：胚胎新生儿成人尸体活体供者异种动物尸体供者又分为：①脑死亡尸体（braindeathcadaver）②心脏死亡的尸体（cardiacdeathcadaver）活体供者又分为：活体亲属供者（livingrelateddonor）有血缘关系如双亲与子女或兄弟姊妹间活体非亲属供者（livingunrelateddonor）如配偶或好友间活体供器官可行肾、肝、胰、肺、肠等移植根据不同的移植技术分类－1①吻合血管的移植术即移植物从供者切取下来时血管已完全离断，移植时将移植物血管与受者的血管予以吻合，建立有效血液循环，移植物即刻恢复血供。临床上大部分器官移植如心脏移植、肝移植、肾移植、胰腺移植等都属此类;根据不同的移植技术分类－2②带蒂的移植术即移植物与供者始终带有主要血管以及淋巴或神经的蒂相连，其余部分均已分离，以便转移到其他需要的部位，移植过程中始终保持有效血供，移植物在移植的部位建立了新的血液循环后，再切断该蒂。这类移植都是自体移植如各种皮瓣移植。根据不同的移植技术分类－3③游离的移植术即移植物移植时不进行血管吻合，移植后移植物血供的建立依靠周缘的受者组织产生新生血管并逐渐长入。游离皮片的皮肤移植即属此类。根据不同的移植技术分类－4④输注移植术即将移植物制备成保存活力的细胞或组织悬液，通过各种途径输入或注射到受者体内，例如输血、骨髓移植、胰岛细胞移植等。三、器官移植的特点和主要问题－11.术前供、受者的选择术前首先必须进行供、受者特异匹配的选择，而且必须遵循不同移植术的不同免疫学和非免疫学的选择的基本原则和要求。器官移植的特点和主要问题－22.器官切取、保存从移植物切取前后直到移植手术完成，始终要确保移植物有足够的活力。器官移植的特点和主要问题－33.器官移植技术、术式移植物植入受者体内能获得充分的血液供应以及重建相关的结构，使其发挥所需的生理功能。器官移植的特点和主要问题－44.维持移植物长期存活的问题预防和控制移植物因免疫和非免疫因素导致的近期或远期丧失功能，使移植物在受者体内能长期存活下来，并维持移植物正常功能，诱导特异性免疫耐受的问题，避免或减少免疫抑制剂的长期服用，从而减少药物的毒副作用和费用。四、器官移植展望（一）诱导免疫耐受(一）解决排斥反应最理想的措施。（二）开发新的器官来源扩大标准供者动物的器官代替人的器官异种移植生物工程器官第2节移植免疫TransplantationImmunology严律南四川大学华西医院同种移植（allograft）异种移植（xenograft），免疫排斥反应是移植成功的主要障碍，免疫排斥反应的本质是针对供者特异性的免疫应答。（一）免疫应答基础天然免疫应答：先天遗传生成，属非特异性，包括抗体、补体、凝结素、自然杀伤细胞，巨噬细胞及中性粒细胞等。获得性免疫应答：后天发展形成，特异性，由T淋巴细胞介导的特异性细胞免疫和B淋巴细胞介导的体液免疫组成免疫应答通常具有三个阶段：①识别阶段：②激活分化阶段：③效应阶段：Specificityofinnateimmunityandadaptiveimmunity.(FromIntroductiontotheimmunesystem.InAbbasA,LichtmanAH:BasicImmunology:FunctionsandDisordersoftheImmuneSystem,UpdatedEdition2006-2007,2nded.Philadelphia,Elsevier,2006)（二）移植抗原和移植免疫应答移植抗原（transplantationantigen）引起免疫应答的供者移植物抗原主要组织相容性抗原（MHC）人类白细胞抗原（HLA），其可分为I、Ⅱ、Ⅲ三大类次要组织相容性抗原（mHC）、ABO血型抗原、组织特异性抗原等，（三）排斥反应①超急性排斥反应（hyperacuterejection）主要发生在异种移植时供受体之间有血型不合多发生于移植术后24小时之内②急性排斥反应（acuterejection）最常见，多发生于术后第5～15天是细胞介导的免疫反应③慢性排斥反应（chronicrejection）一般发生在急性排斥反应之后术后几周至数年后发生移植物被逐渐破坏而失去功能（四）免疫耐受免疫耐受(immunologicaltolerance)指免疫活性细胞接触抗原物质时的一种特异性无应答状态移植免疫耐受同种异体抗原特异性的免疫无应答状态使移植物长期存活重要特点是维持耐受状态时不需要附加免疫抑制治疗措施（五）免疫抑制剂1、皮质类固醇激素2.增殖抑制药物霉酚酸酯(mycophcnolatc，MMF)3.钙调磷酸酶素抑制环孢素A(cyclosporineA，CsA)他克莫司(Tacrolimus或FK506）4.TOR（TargetofRapamycin）抑制剂雷帕霉素(rapamycin)和Everolimus5.抗淋巴细胞制剂，多克隆抗体：抗淋巴细胞球蛋白(ALG)抗胸腺细胞球蛋白(ATG)抗CD3单克隆抗体：OKT3抗白介素2受体(IL-2R)的单抗：舒莱(Simulect，basiliximab)赛尼哌（Zenapax，daclizumab）6.新型免疫抑制剂Anti-CD52(Campath-1H)FTY720，Leflunomide第3节器官切取和灌洗保存严律南四川大学华西医院（一）器官来源1.心脏死亡供者（donationfromcardiacdeath，DCD）在无脑死亡法律的国家是主要的供体来源。2.脑死亡供者（donationfrombraindeath,DBD）在通过脑死亡法律的国家是供器官的主要来源。3.活体亲属供者(livingrelateddonor)是指18岁至60岁的健康亲属提供部分器官供移植用，是解决供器官不足的重要方法之一，在东方国家如日本、韩国、东南亚及中国，是主要的供器官来源。（二）器官切取1.心脏死亡供体的器官切取：心跳停止后，热缺血时间应限制在30分钟之内，否则可出现移植术后器官暂时甚至长期无功能。2.脑死亡供体的器官切取：在手术室内进行，手术中可补充血容量以保持有效的血液循环。仔细地将所要摘取的器官逐一游离，3.活体供体的器官切取：由于供体是正常的健康人，保证供体安全应放在首位。因此手术前必须对供体进行充分评价手术在麻醉下进行，术中应充分保证供体的安全及摘取器官的活力。死亡供者肾脏的切取FromSabistonTextbookofSurgery,18thed死亡供者肝脏的切取灌注FromSabistonTextbookofSurgery,18thed（三）器官灌洗供者器官在原位或离体状态下切取时将冷保存液滴注或加压灌注入移植物动脉系统内通过灌洗将器官内供者的血液尽可能洗出使该器官的中心温度迅速且均匀地降至0～4℃左右将该器官浸泡在盛有冷保存液的容器内置入冰盒中使温度一直保持在0～4℃，直到移植在移植过程中血供恢复前也必须用碎冰等使移植器官保持在0～4℃状态（四）器官保存1.器官保存原则（1）低温保存（2）维持合适的渗透压（3）缺血再灌注损伤2.器官保存的方法（1）单纯低温保存法（2）持续低温机械灌流法（3）深低温冷冰保存法3.常用器官保存液（1）仿细胞内液型（2）细胞外液型（3）非细胞内液非细胞外液型第4节肾移植KidneyTransplantation陈实华中科技大学同济医学院附属同济医院1954年12月23日1954年美国Murray等在同卵孪生兄弟之间进行肾移植,并获成功，成为器官移植的临床应用的一个里程碑。至2008年