第36章-食管疾病(朱珉)(《外科学》8年制第2版配套)

第36章食管疾病EsophagusDiseases高尚志黄杰肖永光武汉大学人民医院第2节贲门失弛缓症AchalasiaofCardia吞咽时食管体部无蠕动贲门括约肌松弛不良多见于20～50岁，女性稍多病因和病理食管肌层内神经节变性、减少或缺如→正常推动力丧失→食物滞留→食管扩张、肥厚→食管黏膜充血、发炎及溃烂临床表现（clinicalfeatures)咽下困难，时重时轻(dysphagia)疼痛(chestpain)食物反流(regurgitation)体重减轻(weightloss)出血、贫血(bleeding/anaemia诊断(diagnosis)食管体部蠕动消失，食管下端及贲门部呈鸟嘴状，上端食管明显扩张。作食管纤维镜检查可确诊，并排除癌肿。BlackwellScienceLtd2001治疗1.非手术治疗病程短且病情轻，可用解痉镇痛药轻症早期病人可试行食管扩张2.手术疗法Heller手术抗反流手术(antirefluxoperation)第4节食管肿瘤一、食管癌（esophagealcarcinoma）发生于食管黏膜上皮的恶性肿瘤全世界每年约30万人死于食管癌男多于女，年龄＞40岁我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约15万人流行病学Epidemiology男性31.66/10万女性15.93/10万占各部位癌死亡第二位仅次于胃癌1.食管癌发病率2.食管癌高发区国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人以及巴西、智利等地的居民国内:江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东河南居全国之最国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人以及巴西、智利等地的居民林县国内:河南居全国之最江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东2.食管癌的病因1）化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐,亚硝胺等2)生物性病因：黄曲霉菌毒素等3）微量元素缺乏：钼、铁、锌等4）维生素类缺乏：VitA、B2、C等5）不良饮食习惯：烟、酒、热食热饮等6）遗传易感因素颈段：食管入口至胸骨切迹胸段：分胸上、中、下三段上胸段：胸骨切迹至奇静脉弓下缘水平中胸段：奇静脉弓下缘至下肺静脉水平下胸段：下肺静脉至贲门入口1.食管的分段(AJCC,2009)病理(pathology)25cm颈段胸段上段中段下段腹段2.好发部位及发病率0%20%40%60%80%上段中段下段3.病理类型鳞癌（多见）腺癌（少见）(squamouscarcinoma)(adenocarcinoma)髓质型管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面为灰白色，为致密的实体肿块4.病理形态蕈伞型卵园形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起。边缘与其周围的黏膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平溃疡型瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻缩窄型瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞5.扩散和转移1）直接扩散：最先向黏膜下层扩散2）淋巴转移(主要)颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结胸顶纵隔淋巴结胸段：食管旁淋巴结气管、支气管、肺门贲门周围的膈下、胃3）血行转移：发生晚6.国际TNM分期（国际抗癌联盟，UICC,2009）T分级标准TX：原发肿瘤不能测定T0：无原发肿瘤的证据Tis：高度不典型增生T1a：肿瘤侵及黏膜固有层T1b：肿瘤侵及或黏膜下层T2：肿瘤侵及肌层T3：肿瘤侵及食管纤维膜T4a：肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌T4b：肿瘤侵及其它邻近器官N、M分级标准Nx:区域内淋巴结不能测定N0：无淋巴结转移N1a：1-2个区域淋巴结转移N1b：3-5个区域淋巴结转移N2：6-9个区域淋巴结转移N3：》10个区域淋巴结转移*AJCC建议清扫淋巴结总数不少于12个,并应记录清扫的区域淋巴结总数Mx:远处转移不能测定M0：无远处转移M1：有远处转移锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移H:细胞类型H1：鳞癌H2：腺癌G：分化程度Gx：细胞分化程度不能确定G1：高分化癌G2：中分化癌G3：低分化癌G4：未分化癌*X指未记载肿瘤部位T1N0M0T2N0M0或T3N0M0T1N1M0或T2N1M0T3N1M0或T4anyNM0ⅣanyT、anyN、butM1临床表现1.梗噎感2.胸骨后烧灼感3.异物感症状时重时轻早期表现进展期表现1.进行性吞咽困难（典型症状）2.常吐粘液样痰3.逐渐消瘦、脱水、无力晚期表现1.侵犯外周持续疼痛、气管瘘、呛咳2.神经受累声音嘶哑、Horner综合征3.恶病质消瘦、贫血、低蛋白4.远处转移黄疸、腹水、昏迷1.病史2.食道钡餐X线检查3.内窥镜检查4.食管拉网检查5.CT检查6.超声内镜检查诊断早期X线表现1.黏膜皱襞紊乱、粗糙、中断2.局限性管壁僵硬、蠕动中断3.充盈缺损(fillingdefect)4.小的龛影(niche)中、晚期X线表现明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。内窥镜检查目的：了解有无黏膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物特点：a.直观b.可以活检c.早期癌阳性率高食管镜下染色检查肿瘤组织正常组织2％甲苯胺蓝食管镜下染色检查癌变组织正常组织3％Lugol碘溶液食管拉网特点：a.简便（可用于普查）b.早期癌阳性率＞90%c.分段拉网早期(无吞咽困难者)1.食管炎esophagitis2.食管憩室esophagealdiverticula3.食管静脉曲张esophagealvaricosity鉴别诊断(differentialdiagnosis)进展期(有吞咽困难者)贲门失弛缓症食管良性狭窄食管良性肿瘤对高发区人群中采取宣教和应用食管细胞学诊断方法开展普查，以求早期发现、早期治疗，提高治愈率。预防措施：1.病因学预防改良引水、改变不良习惯。2.发病学预防积极治疗食管上皮增生、处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室。3.在高发区人群作普查、筛选。治疗手术治疗(operativetherapy)放射治疗(radiotherapy)化学治疗(chemotherapy)综合治疗(others)（一）手术治疗治疗食管癌首选方法1.适应证⑴全身情况好⑵无远处转移⑶颈段癌长度＜3cm，胸上段＜4cm,下段＜5cm瘤体较大的鳞癌，若病人情况良好，可先放疗，后手术。2.手术禁忌证(1)肿瘤明显外侵，有侵入邻近脏器征象和远处转移；(2)有严重心肺功能不全，不能承受手术者；(3)恶病质。3.手术径路常用左胸后外侧切口（适用于中、下段食管癌）上段食管癌切除采取颈胸腹三切口中段食管癌切除可采取右进胸胸腹两切口或左进胸一切口完成下段食管癌或贲门癌采取左进胸或胸腹联合切口颈胸腹三切口胸腹联合切口4.切除原则(1)切除食管大部分(2)长度应距癌瘤上、下5～7cm以上(3)范围包括肿瘤周围纤维组织和淋巴结5.吻合部位颈部中段或上段主动脉弓上下段胃代食管结肠代食管6.术后并发症(1)吻合口瘘(2)吻合口狭窄经食管裂孔钝性剥除食管癌适用于心、肺功能差、患早期癌而不宜开胸并发喉返神经麻痹和食管床大出血可用电视胸腔镜替代对于晚期患者，可作姑息减状手术，食管腔内置管术、食管胃转流吻合术、食管结肠转流吻合术或胃造瘘术。(二）放射治疗1.放射和手术综合治疗（1）术前辅助：提高手术切除率术前2～3周放疗（2）术后辅助：术中切除不彻底者术后3～6周开始2.单纯放射疗法（1）多用于颈段、胸上段食管癌（2）也可用于有手术禁忌证，但全身情况可以耐受放疗者(三）化学治疗新辅助化疗二、食管良性肿瘤较为少见分类：腔内包括息肉polypus及乳头状瘤papillomatosis黏膜下型包括血管瘤hemangioma及颗粒细胞瘤granularcelltumor壁内型发生于食管肌层，最常见为食管平滑肌瘤leiomyoma（占食管良性肿瘤的3/4）症状与体症主要取决于肿瘤的解剖位置和体积大小较大者可堵塞食管，引起狭窄常见症状为吸入性肺炎、胸骨后压迫感血管瘤可引起出血食管平滑肌瘤（最常见）黏膜完整，肿瘤大小不一，呈椭圆形、生姜或螺旋形食管X线吞钡检查可出现“半月状”压迹食管内镜可见黏膜光滑正常治疗主要取决于肿瘤的解剖位置和体积大小较大者可堵塞食管，引起狭窄常见症状为吸入性肺炎、胸骨后压迫感血管瘤可引起出血治疗均行外科手术治疗腔内型小而长蒂的肿瘤可经内镜摘除壁内型和黏膜下型肿瘤，需开胸手术第5节食管憩室EsophagealDiverticula牵引型(tractiondiverticula)多发生于气管分叉附近，淋巴结发生炎症，与附近食管壁发生粘连及瘢痕收缩所致（也称真性憩室）。食管憩室GIMotilityonline(2006)内压性因食管内外有压力差，食管黏膜经肌层的薄弱点疝出而成，多发生于咽部和隔上5～10cm处（也称假性憩室，falsediverticula）。一、咽食管憩室病因和病理咽下缩肌与环咽肌之间一个缺损在稍偏左侧更明显。多由于环咽肌和食管肌肉运动失调、失弛缓或其他运动异常。上述解剖基础上造成黏膜膨出而形成。Zenker'sdiverticula临床表现：早期仅有一小部分黏膜突出的憩室，食物不易残留，可以没有症状或症状轻微。如果憩室逐渐增大，积存的食物和分泌物开始增多，出现吞咽困难，并呈进行性加重，部分患者还有口臭、恶心、食欲不振等症状。如有误吸还会有肺炎、肺不张或肺脓肿等合并症。诊断主要靠食管吞钡X线检查确诊。治疗有症状可以考虑手术治疗，切除憩室，分层缝合；若不适宜手术，可每次进食时推压憩室，减少食物淤积。二、食管中段憩室病因和病理由于支气管旁淋巴结炎症或结核引起瘢痕牵引所致，它具有食管的全层组织，包括黏膜、黏膜下层和肌肉层。临床表现：常无症状若发生炎症水肿，可有咽下梗噎感或胸骨后、背部疼痛感。诊断主要靠食管吞钡X线检查确诊。治疗无症状则不需要治疗。若症状逐渐加重或出现并发症如炎症、异物穿孔、出血等需要手术治疗。手术时应去除引起牵出型憩室的病因，并将可能合并存在的食管运动失调或梗阻一并纠正。三、膈上憩室病因和病理大部分膈上憩室伴有食管运动功能失调、食管裂孔疝及食管返流。食管返流常引起食管肌肉痉挛，使食管腔内压力增高而造成膨出型憩室。epiphrenicdiverticula-膈上憩室临床表现：主要为胸骨后或上腹部疼痛有时出现咽下困难或食物反流诊断主要靠食管吞钡X线检查确诊。治疗有明显症状或食物淤积者，可考虑切除憩室，同时处理食管、膈肌的其他疾病。END结束医学资源库更多有关资料：1、个人网址：医学资源库（呵呵，请关注我哦！百度“医学资源库”）2、“医学资源库”着眼于医学资源共享（临床医学，基础医学，考试，考研，西医综合，执业医师，英语……），大部分资源来源于各大网站、出版社，特此感谢！请使用者勿作商业用途使用！3、更多咨询、建议请联系[e-mail]、Nopain,nogain,toharvestwell,mustbecultivatedwell.Welcometouse!