第35章-肺部疾病--肺癌的外科治疗及新进展(廖永德)(《外科学》8年制第2版配套)

第35章肺部疾病Pulmonarydiseases廖永德华中科技大学同济医学院附属同济医院肺癌的外科治疗及进展SurgicalTreatmentofLungCancer讨论内容肺癌概述肺癌TNM分期（I-IV期）肺癌外科治疗原则、术式（重点）I-IV期肺癌的外科治疗（重点）肺癌外科治疗的新进展新技术、新理论肺癌是全球第一大癌症同济医院普胸外科廖永德肺癌是全球第一大癌症在中国肺癌也是第一癌症(2005年Vs2000年)排名男性(ASR)2000(10万分之)排名男性(ASR)2005(10万分之)1肺癌43.01肺癌49.02胃癌41.92肝癌40.03肝癌38.93胃癌37.14食管癌27.64食管癌24.05结直肠癌14.05结直肠癌15.0排名女性(ASR)2000(10万分之)排名女性(ASR)2005(10万分之)1乳腺癌19.91乳腺癌24.82胃癌19.52肺癌22.93肺癌19.23胃癌17.44肝癌14.54肝癌15.35食管癌12.15食管癌9.7男性肺癌上升14.0%女性肺癌上升19.9%临床表现（一）原发肿瘤咳嗽（cough）咯血（痰血）（hemoptysis）气促（dyspnea）发热（阻塞性肺炎）体重下降（二）局部浸润（syndromes/symptomssecondarytoregional）metastases胸痛(chestpain)声嘶(hoarseness)上腔静脉阻塞综合征（SVC）Horner’s综合征吞咽困难(dysphagia)心包受累（三）远处转移(distantMetastases)淋巴结(lymphnodes)脑(brain)骨骼bones肝脏(liver)肺/胸膜(lung/pleura)肾上腺(adrenalgland)（四）副癌综合征(paraneoplasticSyndromes)杵状指、肥大性肺性骨关节病男性乳房发育Cushing综合征抗利尿激素分泌失调综合征神经肌肉综合征高钙血症类癌综合征肺癌组织学分类非小细胞肺癌(nonsmallcelllungcancerNSCLC)–80%鳞癌(squamouscellcarcinoma)腺癌(adenocarcinoma)大细胞癌(largecellcarcinoma)小细胞肺癌(smallcelllungcancerSCLC)–15%支气管类癌–3%其他–2%肺癌的临床分型按生长部位:中央型肺癌段以上支气管，肺门附近占3/4，鳞癌癌多见。周围型肺癌段支气管以下，肺周边占1/4，腺癌多见。肺癌诊断手段影像检查：胸片、胸部CT、PET痰细胞学纤维支气管镜经皮肺穿刺胸腔积液胸膜活检淋巴结活检肿瘤标志物CEANSECYFA21-1中央型肺癌周围型肺癌阻塞性肺炎毛刺征分叶状空洞征肺泡癌（弥漫型）SputumcellanalysisSquamousSmallcellAdenocarcinomaLargelcell非小细胞肺癌的国际分期（UICC2009第7版）分期对治疗方案的选择和预后判断具有决定性意义！NSCLC分期与生存期之间的关系分期TNM占总体比率（%）5年生存率IAT1N0M0～1067IBT2N0M057IIAT1N1M034IIBT2N1M0～1324T3N0M022IIIAT1-3N2M0～2213T3N1M09IIIBT4N0-3M0～227T1-4N3M03IVT1-4N0-3M1～321T分期Tx:通过痰细胞学发现癌细胞，但影像学及支气管镜无法发现T0:无原发肿瘤的证据。Tis:原位癌。T1:肿瘤最大径≤3cm，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管。T1a：肿瘤最大径≤2cmT1b：肿瘤最大径2cm，≤3cm。T2:肿瘤最大径3cm，≤7cm；侵及主支气管，但距隆突2cm以外；侵及脏胸膜；有阻塞性肺炎或者部分肺不张，不包括全肺不张。符合以上任何一个条件即归为T2。T2a：肿瘤最大径3cm，≤5cmT2b：肿瘤最大径5cm，≤7cm。T3:肿瘤最大径7cm;直接侵犯以下任何一个器官，包括：胸壁(包含肺上沟瘤)膈肌、膈神经、纵隔胸膜、心包;距隆突2cm，但未侵及隆突；全肺肺不张；同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何一个条件即归为T3。T4:无论大小，侵及以下任何一个器官，包括：纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体；同侧不同肺叶内孤立癌结节。TstagingT1T2T3T4T4T3N分期Nx:区域淋巴结无法评估。N0:无区域淋巴结转移。N1:同侧支气管周围及(或)同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移，包括直接侵犯而累及的。N2:同侧纵隔内及(或)隆突下淋巴结转移。N3:对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移。lymphnodes1-14Regionallymphnodes非小细胞肺癌N2定义：1-9组纵隔淋巴结1-4站淋巴结为上纵隔淋巴结5、6站称为主动脉淋巴结7、8、9站称为下纵隔淋巴结非细胞肺癌N1定义10-14组均位于纵隔胸膜反折远侧脏层胸膜内10．肺门淋巴结11．叶间淋巴结12．叶淋巴结13．段淋巴结14．亚段淋巴结M分期Mx:远处转移不能被判定。M0:没有远处转移。M1:远处转移。M1a:胸膜播散(恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节)以及对侧肺叶出现癌结节M1b:肺及胸膜外的远处转移。TNM分期0期TisN0M0ⅠAT1a,bN0M0ⅠBT2aN0M0ⅡAT1a,bN1M0T2aN1M0T2bN0M0ⅡBT2bN1M0T3N0M0ⅢAT1~2N2M0T3N1~2M0T4N0~1M0ⅢBT4N2M0任何T分期N3M0Ⅳ任何T分期任何N分期M1a/M1b非小细胞肺癌的治疗以手术为主的多学科综合性治疗手术治疗放射线治疗（放疗）化学药物治疗（化疗）免疫治疗中医中药治疗NSCLC的外科治疗Antero-lateraleThorakotomiePostero-lateraleThorakotomieThoracotomySurgicalPrinciplesandManagementTumorandallintrapulmonarylymphaticdrainageshouldberemovedcompletelyCaremustbetakennottotransgressthetumortoavoidtumorspillageEnblocresectionofcloselyadjacentorinvadedstructuresispreferabletodiscontinuousresectionResectionmarginsshouldbeassessedbyfrozensectionanalysisAllaccessiblemediastinallymphnodestationsshouldberemoved肺癌根治性手术的定义肺癌原发灶和其引流的淋巴管道的完全、完整切除系统的、彻底的淋巴结清扫手术方式肺叶切除（lobectomy）周围型、中央型全肺切除（pneumonectomy）中央型支气管袖式肺叶切除或支气管袖式肺动脉袖式肺叶切除（sleevelobectomy）肺袖式切除肺癌手术之淋巴结廓清淋巴道转移与肺癌预后密切关系但对肺癌手术淋巴结廓清方式和范围，意见尚不一致:有人主张行彻底的淋巴结廓清另一些则主张选择性或采样式廓清胸内淋巴结跳跃式转移胸内淋巴结大小与是否癌转移亦不成正比。部分在纵隔胸膜外“看不见”、“摸不着”的淋巴结，经剖开纵隔胸膜仔细寻找发现的淋巴结，病理证实高达30%左右转移率。近年研究，相同分期和组织学类型肺癌，淋巴结廓清者5年生存率显著高于未廓清者。综上所述，肺癌手术之淋巴结廓清对肺癌患者有2个好处：能明显提高5年生存率；能更准确地判断肺癌的分期，以便制定术后治疗方案。I期NSCLC的治疗策略首选手术治疗，以肺叶切除+肺门纵隔淋巴结系统清扫为标准术式因各种原因不能或不愿手术的病例，应考虑放疗I期患者术后不推荐行放疗是否需要术后化疗尚无定论I期肺癌首选手术治疗患者胡xx女54岁ID：1035531体检发现右上肺肿块，2007-11-2胸腔镜下右上肺切除＋肺门纵隔淋巴结系统清扫术后病理：中分化腺癌pT2N0M0术后辅助化疗4周期至今存活，恢复正常工作和生活II期NSCLC的治疗策略首选手术治疗，以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为标准术式。T3患者同时应行胸壁的整块切除有肿瘤残留者，术后应放疗；根治性术后不推荐放疗II期患者目前倾向于行术后化疗生物治疗、中医治疗等ⅡAT1a,bN1M0T2aN1M0T2bN0M0ⅡBT2bN1M0T3N0M0IIIA期非小细胞肺癌IIIA期患者包括1.肿瘤侵犯胸壁，膈肌，纵隔胸膜，心包或距隆突2cm内的T3期病变2.同侧纵隔淋巴结转移的N2期患者T3期患者与N2期相比，外科切除可获得较好的生存率IIIAT1~2N2M0T3N1~2M0T4N0~1M0IIIA期非小细胞肺癌—T3日本国立癌症中心对327例T3期的患者进行统计，结果显示总的5年生存率为26%。纽约斯隆-凯特林医院的结果显示完整切除的T3期患者的5年生存率为42%，而切除不完整的患者无一例存活超过2.5年。IIIA期非小细胞肺癌—T3胸壁受累的T3期肿瘤应将肿瘤连同受累的胸壁及距肿瘤周围至少2cm的正常胸壁整块切除。近段支气管受累的患者可采用袖式肺叶切除术或全肺切除术。（袖式肺叶切除手术录像）手术要求完整切除，姑息性的切除对提高生存期无效。IIIA期非小细胞肺癌—N2N2期的非小细胞肺癌的治疗存在着争论国内由于检查手段的限制，对N2期患者术前难以明确分期，多数主张行肺叶切除加纵隔淋巴结清扫。IIIA期非小细胞肺癌—N2N2期患者治疗的新进展—新辅助化疗理论基础减灭原发灶和淋巴结的肿瘤细胞,增加根治性手术的机会消灭微转移灶,避免术后的加速增殖减少术中播散的可能术后可了解化疗的敏感性IIIA期NSCLC的治疗策略首选治疗模式为新辅助治疗后手术手术在2-3次化疗后,以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为标准术式有肿瘤残留者，术后应放疗；根治性术后是否放疗尚无定论IIIA期患者倾向于行术后化疗IIIB期非小细胞肺癌IIIB期包括T4和/或N3的病变，目前认为两者均不能完整切除，放疗，化疗或两者结合是IIIB期患者的标准治疗，一般不考虑手术。对于肿瘤侵犯隆突且无淋巴结转移的T4患者可考虑行全肺切除+气管袖式切除，气管与对侧主支气管吻合的手术，术后5年生存率可达20%左右。IIIBT4N2M0任何T分期N3M0资料照片N3手术照片N3淋巴结IV期NSCLC的治疗策略一般情况好患者可全身化疗和支持治疗一般情况差患者不主张化疗，仅支持治疗孤立脑转移或肾上腺转移者可考虑手术IV期非小细胞肺癌原发性NSCLC在行肺切除术后有孤立性脑转移者，若无其他禁忌症，应开颅切除脑转移瘤肺原发癌和孤立的脑转移瘤同期发现，且两处均可彻底切除，应先切除脑转移瘤，再在短期内切除原发肿瘤姑息性手术姑息性手术不能达到治愈的目的，而且目前认为对提高生存期无益，但在某些情况下仍可采用以作为缓解症状的有效方法姑息性手术恶性胸腔积液的胸膜固定术心包积液的心包开窗术支气管阻塞引起顽固性肺炎或肺脓肿可行气管镜肿瘤摘除术，支架置入术或必要时肺姑息性切除术SCLC的外科治疗小细胞肺癌分期局限期：病灶局限在一侧胸腔或淋巴结局限在一个放疗野中。广泛期：所有其他情况.占所有患者的60-70%。SCLC手术治疗的理论根据可有效地控制局部的复发，可消灭放化疗不敏感的肿瘤细胞不会加重化疗的副反应，不会限制化疗的剂量SCLC手术治疗的临床研究目前SCLC手术治疗有两种模式（1）手术+化疗（2）化疗+手术小结I，II期和部分IIIA期非小细胞肺癌患者手术是首选的治疗措施新辅助