第50章-胰腺疾病-第1-4节(张圣道)5-7节(赵玉沛)(《外科学》8年制第2版配套)

第50章胰腺疾病PancreaticDiseases张圣道上海交通大学医学院附属瑞金医院第1节解剖生理概要AnatomyandPhysiology腹膜外位器官，第二腰椎水平，分头、颈、体、尾四部分。长约12～20cm，宽3～4cm，重约75～125g。钩突：胰头下部向左下方舌形突出部胰管系统胰管系统主胰管Wirsung管副胰管Santorini管主胰管与胆管汇合，形成Vater壶腹汇合可有变异血管系统胰腺动脉和静脉腹腔动脉—肠系膜上动脉胃十二指肠动脉—胰十二指肠上动脉肠系膜上动脉—胰十二指肠下动脉脾动脉—胰背动脉、胰大动脉、肠系膜上静脉和脾静脉汇入门静脉胰尾动脉淋巴系统胰十二指肠前、后淋巴结上组幽门下淋巴结胰十二指肠前、后淋巴结下组—肠系膜上动脉周围淋巴结胰体尾胰上淋巴结—沿脾动脉—汇入腹腔动脉周围淋巴结肝总动脉旁淋巴结—腹腔动脉周围淋巴结胰头胰腺外分泌—胰液每日分泌量750～1500ml，ph约7.0～8.4消化酶：胰淀粉酶、胰蛋白酶等分泌受神经及激素控制胰腺内分泌—胰岛170万～200万个胰岛中内分泌细胞：A细胞，约占20%，分泌胰高糖素B细胞，约占70%，分泌胰岛素D细胞，约占5%，分泌生长抑素PP细胞，少量，分泌胰多肽D1细胞，分泌VIPG细胞，分泌胃泌素第2节急性胰腺炎AcutePancreatitis张圣道上海交通大学医学院附属瑞金医院常见外科急腹症轻型易于治疗，重型病情凶险，死亡率高病因和发病机制（一）早期的始动病因：胰腺消化酶异常激活，“自我消化”。（二）后期病情加重因素：微循环障碍，白细胞过度激活—全身炎症反应，感染病理（一）急性水肿性胰腺炎（二）急性坏死性胰腺炎临床症状1.急性腹痛突然发生，非常剧烈，上腹正中偏左。2.腹胀3.恶心、呕吐4.发热5.黄疸部分病人有，轻度。6.休克，脏器功能障碍特重型(暴发型)病人早期症状体格检查轻型：上腹正中偏左压痛、腹胀。重型：腹膜刺激征、腹胀、Grey-Turner征、Cullen征。实验室检查1.血、尿淀粉酶升高，正常上限3倍以上，脂肪酶升高。2.血钙降低，血糖升高影像学诊断1.B型超声2.增强CT可见胰腺弥漫肿大，容易受气体干扰，只是初步诊断，但对胆石诊断有价值胰腺弥漫肿大，边界模糊，胰周渗出，胰腺内皂泡状密度减低区，增强更明显，为坏死灶临床诊断血、尿淀粉酶升高CT诊断重症标准：APACHEⅡ评分≥8分BalthazarCT分级为Ⅱ级或Ⅱ级以上鉴别诊断外科急腹症：胃十二指肠穿孔，急性胆囊炎，急性肠梗阻等。其他急症：肠系膜血管栓塞，急性心肌梗死等病程分期1.急性反应期—自发病至两周左右2.全身感染期—发病后两周到两月左右3.残余感染期—发病2～3个月以后局部并发症1.急性液体积聚2.胰腺及胰周组织坏死3.急性胰腺假性囊肿4.胰腺脓肿治疗方案：在非手术治疗措施的基础上，根据病程分期的不同，采取相应的治疗措施非手术治疗措施原则：胰腺休息疗法，防止感染。措施：禁食、抑制胰液分泌、镇痛和解痉、营养支持、预防感染、中药治疗。不同分期，不同治疗1.急性反应期监测循环及脏器功能变化营养支持防治休克预防感染2.全身感染期抗生素治疗—选择能透过血液屏障的抗生素手术治疗—坏死病灶感染引流（坏死清除术后加局部灌洗引流）3.残余感染期—窦道造影明确残腔部位，明确有无肠瘘或胰瘘并存—残腔扩创手术引流急性胆源性胰腺炎治疗特点1.无胆道梗阻型—非手术治疗，炎症消退后，手术治疗。2.有胆道梗阻型—急诊或早期手术解除梗阻。局部并发症治疗原则1.急性液体积聚—自行吸收，无需手术。2.胰腺及周围组织坏死—坏死感染者，手术引流3.急性胰腺假性囊肿—＜6cm，无症状，观察—＞6cm，有症状，感染—手术—＞3～6个月不消退—内引流手术第3节慢性胰腺炎ChronicPancreatitis张圣道上海交通大学医学院附属瑞金医院定义：胰腺实质渐进性炎症与纤维性病变，常伴有胰管狭窄及扩张、胰管结石、胰腺钙化以及不同程度的胰腺内、外分泌功能减退分类1.慢性阻塞性胰腺炎2.慢性钙化性胰腺炎3.慢性炎症性胰腺炎病因1.胆道疾病2.慢性酒精中毒3.其他，如蛋白质缺乏、甲状旁腺功能亢进等病理进行性的大量纤维组织增生取代了正常的胰腺组织临床表现1.腹痛2.消瘦3.腹胀4.糖尿病5.黄疸实验室检查1.血、尿淀粉酶检查早期可以增高，后期不增高。2.粪便脂肪球检查镜下可找到脂肪球3.胰腺功能测定胰腺功能减低影像学检查1.腹部平片钙化影、胰石影2.胃肠钡餐造影十二指肠肠系膜侧肠壁僵直，肠腔狭窄3.B超胰腺肿大或缩小、钙化、结石4.CT、MRI形态改变、钙化、结石、胰管扩张5.ERCP胰管狭窄和扩张，串珠状胃或十二指肠溃疡、慢性结肠炎、胆道疾病。胰腺癌鉴别诊断非手术治疗：戒酒、饮食控制、治疗糖尿病、胰酶治疗、缓解疼痛、营养支持治疗目的：缓解疼痛适应症：手术治疗①胆总管梗阻②Oddi狭窄③胰管结石④胰腺囊肿⑤十二指肠梗阻⑥无法排除胰腺癌⑦顽固疼痛1.纠正原发病2.解除胰管梗阻3.缓解疼痛手术治疗原则第4节胰腺囊性病变CysticDiseasesofthePancreas张圣道上海交通大学医学院附属瑞金医院一、胰腺假性囊肿PancreaticPseudocyst急性胰腺炎或胰外伤后，胰实质或胰管破裂，胰液外溢，炎性渗液，刺激周围组织，引起纤维组织增生、包裹，因囊壁没有上皮细胞，故称假性囊肿临床表现1.囊内高压症状2.囊内压迫症状3.感染症状4.消耗性症状5.并发症：破裂—腹膜炎侵蚀血管—大出血1.体格检查可触及肿块2.B超扫描囊性肿块3.CT、MRI囊性肿块以及与周围的关系检查和诊断胰腺脓肿、胰腺坏死感染胰腺囊性肿瘤44鉴别诊断囊壁尚未成熟前：B超随诊下观察囊壁成熟后：手术治疗—外引流术、内引流术治疗二、胰腺囊性肿瘤分类1.浆液性囊腺瘤serouscystdenoma2.粘液性囊腺瘤mucinouscystadenoma3.粘液性囊腺癌mucinouscystadenocarcinoma临床表现：多无明显症状诊断：B超、CT、MRI可作囊性肿瘤诊断，进一步分类较为困难治疗浆液性囊腺瘤—非手术治疗，若不能排除恶性，应手术切除。粘液性囊腺瘤—手术切除粘液性囊腺癌—根治性切除第5节胰腺癌PancreaticCarcinoma赵玉沛张太平北京协和医科大学北京协和医学院定义胰腺癌是一种恶性程度很高的消化道肿瘤，多发生于40～70岁的中老年，男女发病比例为1.5：1。早期确诊率不高，而中晚期胰腺癌的手术切除率低，预后很差胰腺癌多发于胰头部，约占75%，其次为体尾部，全胰癌较少见,少数可为多中心癌胰腺癌的病因胰腺癌的病因尚未确定好发于高蛋白、高脂肪摄入及嗜酒、吸烟者长期接触某些金属、石棉、N亚硝基甲脘、ß－萘酚胺的人群及糖尿病、慢性胰腺炎患者，其胰腺癌的发病率明显高于一般人群胰腺癌患者的亲属患胰腺癌的危险性增高，约有10％的胰腺癌是通过遗传形成的病理分类导管腺癌:导管立方上皮细胞来源，约占90%腺泡细胞癌:腺细胞来源，次之粘液性囊腺癌和胰母细胞癌等:较少病理分类导管细胞癌致密而坚硬，浸润性强，且没有明显界限。其切面呈灰白或灰黄色，常伴有纤维化增生及炎性反应，与周围胰腺组织无明确界限，与慢性炎症性肿块难以鉴别，易造成误诊腺泡细胞癌约占胰腺恶性肿瘤的1%。特点为肿瘤体积较大，呈分叶状，界限清楚，切面呈黄白色。镜下见癌细胞呈多角形或未分化的小园细胞，腺泡样结构大小不等，间质少，并有大量酶原颗粒扩散途径胰腺癌的转移和扩散途径主要为局部浸润和淋巴转移。在早期即可直接浸润到邻近的门静脉、肠系膜上动静脉、腹腔动脉、肝动脉、下腔静脉及脾动、静脉等易受浸润的周围脏器有胃窦部、十二指肠、胆总管、横结肠及周围腹膜组织和神经丛。也可经血行转移至肝、肺及椎骨等胰腺癌的TNM分期UICC/AJCCTNM分期系统T－原发肿瘤M－远处转移MxM0M1不能测到远处转移无远处转移远处转移分期TxT0TisT1T2T3T4不能测到原发肿瘤无原发肿瘤的证据原位癌肿瘤局限于胰腺，最大径≤2cm*肿瘤局限于胰腺，最大径＞2cm*肿瘤扩展至胰腺外，但未累及腹腔动脉和肠系膜上动脉肿瘤侵犯腹腔动脉和肠系膜上动脉N－区域淋巴结NxN0N1不能测到区域淋巴结无区域淋巴结转移区域淋巴结转移0期IA期IB期IIA期IIB期III期IV期TisT1T2T3T1T2T3T4任何TN0N0N0N0N1任何N任何NM0M0M0M0M0M0M1胰腺癌的临床表现上腹部饱胀不适和上腹痛：最早出现上腹饱胀不适或上腹痛，并向肩背部和腰肋部放射。晚期胰腺癌呈持续性腹痛，并出现腰背痛，腹痛多剧烈，日夜不止，影响睡眠和饮食，常取膝肘位以求缓解消化道症状：早期上腹饱胀、食欲不振、消化不良，可出现腹泻。腹泻后上腹饱胀不适并不消失，后期无食欲，并出现恶心呕吐、呕血或黑便，常系肿瘤浸润或压迫胃十二指肠所致黄疸胰腺癌主要的症状，约80％左右的胰腺癌患者在发病过程中出现黄疸胰腺癌的临床表现腹部肿块属晚期体征。肿块形态不规则，大小不一，质硬且固定，可伴有压痛消瘦乏力其他患者可出现发热、胰腺炎发作、糖尿病、脾功能亢进以及游走性血栓性静脉炎胰腺癌的诊断胰腺癌早期无典型症状，或症状不明显，诊断很困难。对于近期出现不明原因的上腹饱胀不适、隐痛或有消化道症状如食欲不振、腹泻伴消瘦乏力者，在排除了胃十二指肠、肝胆等疾病后，要想到胰腺癌的诊断，并作进一步检查胰腺癌的诊断实验室检查(1)血清生化检查血清碱性磷酸酶（AKP）、－谷氨酰转移酶（－GT）及乳酸脱氢酶（LDH）的升高，血清胆红素测定进行性升高，以直接胆红素升高为主，常提示胆道有部分梗阻，需进一步检查肿瘤存在的可能性。另外，血清淀粉酶及脂肪酶的一过性升高也是早期胰腺癌的一个启示，少数患者空腹或餐后血糖升高，糖耐量试验阳性(2)免疫学检查血清肿瘤相关抗原的检查对胰腺癌的诊断有一定帮助，癌胚抗原（CEA）、胰胚抗原（POA）、胰腺癌相关抗原（PCCA）、糖链抗原（CA19-9）及由人体癌细胞制备的单克隆抗体（Du-PAN-2）等在晚期胰腺癌时有较高的反应。CA19-9对胰腺癌的诊断比较敏感、特异性好，应用较广泛,同时可作为术后随访的指标(3)基因检测胰腺癌伴有许多致癌和抑癌基因的改变，其中目前比较有实用价值的是K-ras胰腺癌的诊断B超：首选检查方法。可发现胰腺局部呈局限性肿大，密度不均质的低回声或回声增强区，可显示胆管、胰管扩张，可检出直径在2.0cm以上的胰腺癌。内镜超声（EUS）能发现直径在1.0cm以下的小胰癌影像学检查胰腺癌的诊断CT：能较清晰地显示胰腺的形态、肿瘤的位置、肿瘤与邻近血管的关系及后腹膜淋巴结转移情况，以判断肿瘤切除的可能性影像学检查胰腺癌的诊断ERCP：胰腺癌时主胰管造影可显示狭窄、管壁僵硬、中断、移位、不显影；分支胰管阻塞、扩张；主胰管和胆总管呈双管征经内镜收集胰液进行细胞学、生化和酶学检查以及相关肿瘤标识物和基因检测，可提高肿瘤的检出率。ERCP下胰管刷可获取最接近病变处的新鲜细胞学标本进行细胞学检查深度黄疸者，可经内镜放置鼻胆管或内支架（stent）引流以减轻胆道压力和减轻黄疸影像学检查胰腺癌的诊断经皮肝穿刺胆管造影及置管引流（PTC及PTCD）：适用于深度黄疸而且肝内胆管扩张者，可清晰地显示梗阻的部位，梗阻以上胆管扩张的程度，受累胆管的狭窄、中断、移位及胆管僵硬改变等影像学检查胰腺癌的诊断磁共振胆胰造影（MRCP）：能显示胰、胆管梗阻的部位和胰胆管扩张的程度。且具有无创伤、多维成像、定位准确的特点影像学检查胰腺癌的诊断正电子发生断层扫描（PET）：主要表现为癌肿部位局灶性氟化脱氧葡萄糖（FDG）摄取增加而呈异常浓聚，明显高于周围正常组织。PET可发现早期的胰腺癌，并可显示肝脏及远处器官的转移，腹部可检测出小至0.5cm的转移淋巴结，其鉴别肿瘤复发及手术后改变的情况优于CT影像学检查胰腺癌的诊断作ERCP时逆行胰管插管收集胰液寻找癌细胞，在B超或CT引导下经皮细针穿刺