糖尿病的药物治疗

糖尿病的药物治疗什么是糖尿病胰岛素分泌不足、胰岛素作用缺陷或二者同时存在遗传因素环境因素共同作用高血糖为特征各种器官并发症！全身性IDFDiabetesAltas,4thedition.InternationalDiabetesFederation,20092型糖尿病的发病机制DeFronzoRA.Diabetes1988;37:667–687.胰岛素抵抗葡萄糖摄取β细胞功能障碍胰岛素分泌受损肝糖产生+胰岛素相对缺乏基因易感性肥胖,久坐的生活方式2型糖尿病糖尿病患者胰岛素分泌存在缺陷PolonskyKSetal.N.Engl.J.Med.1996;334:777-783.4003002001005006am10am2pm6pm10pm6am2am时间餐时胰岛素基础胰岛素健康对照2型糖尿病患者胰岛素分泌速率(pmol/min)糖尿病进展实质：胰岛β细胞功能持续的丧失020406080100109876543210123456Year胰岛素分泌功能(%)UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Diabetes.1995;44:1249-1258.50%25%确诊糖尿病2型糖尿病年龄(岁)基因背景β细胞数量(?启动事件)自身免疫活动异常胰岛素分泌正常胰岛素分泌下降，血糖正常显性糖尿病，C肽残存C肽消失EisenbarthNEJM19861型糖尿病6糖尿病的危害：并发症累及全身糖尿病的药物治疗糖尿病的药物口服药胰岛素胰高糖素样多肽1诺和诺德产品简介糖尿病的口服降糖药物种类降低高血糖延缓碳水化合物吸收α糖苷酶抑制剂刺激胰岛素分泌磺脲类;格列奈类减少肝糖输出二甲双胍减少外周胰岛素抵抗格列酮类NathanDMetal.ManagementofhyperglycaemiainType2diabetes:aconsensusalgorithmfortheinitiationandadjustmentoftherapy.DiabetesCare2006;29(8):1963–1972.陆再英，钟南山主编，内科学（第七版）口服降糖药物的分类非胰岛素促分泌剂：双胍类：二甲双胍（格华止，美迪康，卜可），苯乙双胍（已淘汰，易引起乳酸酸中毒）噻唑烷二酮（TZD类）：罗格列酮（文迪雅，太罗）（可引起心血管风险，已被严格限制使用）吡格列酮（艾可拓，艾汀，卡司平，瑞彤）（增加膀胱癌风险，限制使用）-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜糖苹，卡博平）伏格列波糖（倍欣）口服降糖药物的分类胰岛素促分泌剂：磺脲类：格列苯脲（优降糖，消渴丸）格列奇特（达美康）格列吡嗪（美吡哒，瑞易宁）格列喹酮（糖适平）格列美脲（亚莫利，万苏平）格列奈类：瑞格列奈（诺和龙，弗莱迪）那格列奈（唐力）DPP-4抑制剂（西格列汀，沙格列汀，维格列汀）MichaelT.ClinicalMedicine&Research2003;1(3):189-200KrentzAJ,etal.Drugs.2005;65(3):385-411中国2型糖尿病防治指南2010年版类别常见不良反应主要控制HbA1c下降磺脲类低血糖体重增加空腹血糖餐后血糖1-2格列奈类轻度低血糖餐后血糖空腹血糖0.3-1.5二甲双胍胃肠道反应空腹血糖1-2TZD类体重增加、水肿、增加骨折和心衰风险空腹血糖1.0-1.5糖苷酶抑制剂胃肠道反应餐后血糖0.5-0.8DPP-4抑制剂肾功能不全者减少药量空腹血糖餐后血糖1.0OHA疗效、降糖特点及不良反应中华内分泌代谢杂志.2011.27(5):a-4二甲双胍治疗的使用方法及禁忌证陆菊明.中华内科杂志2002;41(6):428-9.中国2型糖尿病防治指南2010年版潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.722-3.产品说明书半衰期1.5-1.8小时作用时间5-6小时剂量/片250,500,850mg剂量范围/日500-2000mg服用次数/日2-3次服用时间进餐中或餐后立即服使用方法肾功能不全肝功能不全严重感染、缺氧或接受大手术静脉注射碘化造影剂期间维生素B12、叶酸缺乏未纠正者严重心肺疾患长期酗酒者禁忌症TZD类药物用法分类罗格列酮吡格列酮半衰期3-4小时3-7小时剂量/片4mg15mg剂量范围/日4-8mg15-45mg服用次数/日1-2次1次服用时间进食对总吸收量无明显影响，但达峰时间延迟与进食无关中国2型糖尿病防治指南2010年版产品说明书TZD类禁忌SFDA.国家食品药品监督管理局、卫生部要求加强罗格列酮及其复方制剂的使用管理.2010年10月16日罗格列酮警示语增加以下内容：本品仅适用于其他降糖药无法达控的2型糖尿病患者禁用于以下患者有心衰病史或有心衰危险因素的患者有心脏病病史，尤其是缺血性心脏病病史的患者骨质疏松症或发生过非外伤性骨折病史的患者严重血脂紊乱的患者65岁以上老年患者慎用本品吡格列酮警示语增加以下内容：本品禁用或慎用于以下患者有膀胱癌既往史的患者慎用有膀胱癌现病史的患者禁用考虑吡格列酮的降糖效益外，同时要关注其可能导致的癌症复发的风险药品不良反应信息通报（第42期）关注吡格列酮的膀胱癌风险药品不良反应信息通报（第33期）警惕罗格列酮的心血管系统不良反应α-糖苷酶抑制剂使用方法及禁忌证朱禧星.现代糖尿病学.上海:复旦大学出版社.2000.200.产品说明书中国2型糖尿病防治指南2010年版分类阿卡波糖伏格列波糖剂量/片50mg0.2mg剂量范围/日100-300mg0.2-0.9mg服用次数/日3次3次服用时间第一口饭时嚼服，小剂量开始，逐渐加量餐前服用，服药后即刻进餐使用方法明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者肝、肾功能损害者妊娠期和哺乳期对此药呈过敏反应者18岁以下糖尿病患者慎用严重贫血及严重造血系统功能障碍禁忌症磺脲类代谢特点及禁忌症化学名作用时间（h）半衰期（h）格列本脲16~2410~16格列吡嗪8~122~4格列齐特10~206~12格列喹酮81.5格列美脲245中国2型糖尿病防治指南2010年版叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.801.杨文英等.中华内分泌代谢杂志2004;20(4):附录.潘长玉主译.Joslin糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.716磺脲类药物的选择：老年或餐后血糖升高为主者，宜选用短效类病程长、空腹血糖较高者可选用中-长效类轻-中度肾功能不全者可选用格列喹酮磺脲类药物的禁忌症1型糖尿病患者糖尿病急性并发症者妊娠或哺乳期妇女急性严重感染、手术、创伤急性心梗、脑血管意外等应激状态同时使用糖皮质激素代谢特点磺脲类降糖药的用法品种剂量/片剂量范围/日服用次数/日用药时间格列本脲2.5mg2.5-15mg1-3次餐前格列吡嗪5mg2.5-30mg1-3次餐前半小时格列吡嗪控释片5mg5-20mg1次早餐时格列齐特80mg80-320mg1-3次餐前格列齐特缓释片30mg30-120mg1次早餐时格列喹酮30mg30-180mg1-3次餐前半小时格列美脲1mg，2mg1-8mg1次早餐时顿服中国2型糖尿病防治指南2010年版产品说明书格列奈类的独特特点及禁忌症口服吸收快，起效快，作用时间短；恢复胰岛素早相分泌，尤其是瑞格列奈，产生类似生理胰岛素的分泌模式低血糖风险和程度较磺脲类药物轻独特特点禁忌症1型糖尿病患者急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急性并发症者中国2型糖尿病防治指南2010年版SchmitzO,etal.DiabetesCare2002;25(2):342-6.冉兴无.国外医学内分泌学分册2000;20(5):225-8.WAldhahi,etal.JClinEndocrinolMetab2004;89:4553-7.生理性胰岛素分泌第3代胰岛素类似物更模拟生理性胰岛素分泌早餐睡前晚餐午餐胰岛素类似物更好地模拟了生理性的胰岛素分泌格列奈类的使用方法.产品说明书那格列奈：每日三次，每日剂量范围约120～360mg，主要餐前服药，如进餐后服用，吸收率下降。瑞格列奈：每日三次，每餐剂量0.5-4mg，每日最大剂量不超过16mg餐时服用，不进餐不服药。各类药物的优势和劣势优势劣势磺脲类•广泛使用疗效明确•体重增加•低血糖格列奈类•降低餐后血糖•吸收快，起效快，作用时间短•低血糖，但较磺脲类轻•体重增加二甲双胍•不影响体重•可能改善脂质谱•胃肠道副反应•乳酸酸中毒噻唑烷二酮类•持久血糖控制•体液潴留,充血性心衰•体重增加ª葡萄糖苷酶抑制剂•不影响体重•不引起低血糖•常见胃肠道副反应•降低HbA1c0.5%-0.8%1KrentzAandBaileyC.Drugs2005;65:385–411.2CarverC.DiabetesEduc2006;32:910–917.糖尿病的药物治疗糖尿病的药物口服药胰岛素胰高糖素样多肽1诺和诺德产品简介胰岛素的发展1921年Benting和Best成功的从狗的胰腺提取物中获得和初步提纯了胰岛素。挽救了千百万糖尿病患者的生命23在前之后19221型糖尿病-胰岛素治疗时间1923第1代1996第3代1978第2代重组人胰岛素新一代未来药用胰岛素的发展史胰岛素类似物动物胰岛素发展史胰岛素发展史上的第一次革命第1代动物胰岛素由于其免疫原性导致胰岛素抗体产生、注射局部硬结、“胰岛素过敏反应”和胰岛素介导的皮肤反应等副作用第2代重组人胰岛素胰岛素的两个肽链分别为21个氨基酸组成的A链和30个氨基酸组成的B链，氨基酸排列有种属差异解决免疫原性生理胰岛素作用模式预混人胰岛素30R短效人胰岛素NPH生理胰岛素作用模式:餐时相关的胰岛素峰值基础胰岛素目前第2代人胰岛素制剂不能很好模拟生理性胰岛素分泌KaarsholmandLudvigsen.Receptor1995;5:1–8sA-链B-链A1B1A21B30sssssLightblue:residuespreservedinnaturally-occurringinsulinsRed:residuesinvolvedinreceptorbinding胰岛素发展史上的第二次革命第2代重组人胰岛素第3代胰岛素类似物解决模拟生理性分泌模式的问题生理性胰岛素分泌第3代胰岛素类似物更模拟生理性胰岛素分泌早餐睡前晚餐午餐长效胰岛素类似物：如诺和平——提供基础胰岛素，通常睡前注射速效胰岛素类似物：如诺和锐，优泌乐——提供餐时胰岛素，餐时注射预混胰岛素类似物：如诺和锐30——提供基础和餐时胰岛素，餐时注射胰岛素类似物更好地模拟了生理性的胰岛素分泌1-2-3代胰岛素制剂特点小结动物胰岛素（第1代胰岛素）人胰岛素（第2代胰岛素）胰岛素类似物（第3代胰岛素）降糖疗效++++++安全性–过敏反应*-++++++安全性-低血糖-+++灵活方便性--++*免疫原性高，易皮肤过敏，诱发胰岛素抗体出现胰岛素分类动物胰岛素（第1代）基因重组人胰岛素（第2代）胰岛素类似物（第3代）速效胰岛素类似物短效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）按物种分类按作用时间分类按作用特点分类速效胰岛素类似物如：诺和锐®、优泌乐TM短效人胰岛素如：诺和灵®R、优泌林®R长效胰岛素类似物如：诺和平®、来得时®中效人胰岛素如：诺和灵®N、优泌林®N预混胰岛素类似物如：诺和锐®30、优泌乐TM25预混人胰岛素如：诺和灵®30R/50R、优泌林®70/30餐时胰岛素基础胰岛素预混胰岛素糖尿病的药物治疗糖尿病的药物口服药胰岛素胰高糖素样多肽1诺和诺德产品简介胰腺胃心脏大脑肝AdaptedfromBaggio&Drucker.Gastr