《腹部体检》ppt课件

腹部体格检查返回腹部体格检查概论视诊（inspection）听诊(auscultation)触诊(palpation)叩诊(percussion)概论腹部范围：上起横膈，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌。在此范围内包括腹壁、腹膜腔和腹腔脏器等。腹腔脏器多且与消化、泌尿、内分泌等系统有关。一、腹部的体表标志脐:位于3-4腰椎之间，为腹部四分法标志及腰椎穿剌标志。髂前上棘:髂崤前方突出点，为九区分法标志及骨髓穿剌部位。一、腹部的体表标志腹上角：两侧肋弓的交角脊肋角：背部两侧第12肋骨与脊柱交角，为肾叩痛位置。一、腹部的体表标志腹中线：为前正中线延续，腹部四分区法的垂直线腹直肌外缘：锁骨中线的延续，右侧腹直肌外缘与肋弓下缘交界处为胆囊点。一、腹部的体表标志肋弓下缘：肋弓系由第8-10肋骨构成，其下缘为体表腹部上界，常用于腹部分区及肝脾测量腹股沟韧带：两侧腹股沟韧带与耻骨联合上缘共同构成腹部体表的下界，此处为寻找股动、静脉标志，也是腹股沟疝通过部位。二、腹部分区九区法两条水平线两侧肋弓下缘连线髂前上棘连线两条垂直线左右髂前上棘至腹中线的中点垂直线二、腹部分区四区法通过脐划水平线与垂直线，两线相交将腹部分为四区左上腹右上腹右下腹左下腹二、腹部分区左上腹右上腹右下腹左下腹上腹部中腹部下腹部七区法在九区法的基础上的改进视诊（inspection）检查注意事项被检查者应取仰卧位，充分暴露全腹医生站立于患者右侧，按一定顺序做检查，一般自上而下视诊腹部视诊内容腹部视诊腹外形呼吸运动腹壁静脉胃肠型腹部皮肤腹围测量腹围测量脐周腹围：患者排尿平卧，用软尺经脐绕腹一周最大腹围：有上腹或下腹病变时，还可以测其腹部最大周长腹部外形腹部平坦：前腹面大致处于肋缘至耻骨联合平面或略低凹。腹部低平：消瘦者皮下脂肪少，腹部下凹。腹形略大或呈宽扁：老年人腹肌松驰，但皮下脂肪较多。腹部饱满：腹部外形较园，可高于肋缘至耻骨联合平面。见于肥胖者及儿童。腹部外形–观察内容腹部膨隆：平卧时前壁明显高于上述水平，外观呈凸起状全腹膨隆：生理情况：妊娠、肥胖病理情况：积气，积水（腹水）、巨大肿瘤。局部膨隆：因脏器肿大，腹内肿瘤或炎症性包块、胃或肠曲胀气，以及腹壁上的肿物或疝等腹部外形–观察内容腹部膨隆：蛙腹：当腹腔内有大量积液时，平卧位时腹壁松弛，液体下沉于腹腔两侧，腹部呈扁而宽状，称为蛙腹。尖腹：当腹腔内有积液并有感染时，因腹膜炎症，腹肌紧张，腹部常呈尖凸型，称为尖腹。正常腹外形肥胖腹水、黄疸、脐疝腹水腹部外形–观察内容腹部凹陷：仰卧时，前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合水平。全腹凹陷：见于消瘦或脱水者，严重时全腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，腹部外形呈舟状，称舟状腹。见于恶病质，如恶性肿瘤晚期，神经性厌食，糖尿病，垂体前叶功能减退及晚期甲状腺功能亢进患者局部凹陷：多由于手术后腹壁瘢痕收缩所致呼吸运动正常人可见腹壁上下起伏，即为呼吸运动。男性及小儿以腹式呼吸为主，而成年女性则以胸式呼吸为主，腹壁起伏不明显。腹式呼吸减弱：腹膜炎症，腹水，急性腹痛，腹腔内巨大肿物或妊娠。腹式呼吸消失：胃肠穿孔所致急性腹膜或膈麻痹。腹式呼吸增强：少见，胸腔疾病或癔病性呼吸腹壁静脉正常人腹壁下静脉，一般不显露腹壁静脉曲张：肝门脉高压致循环障碍或上、下腔静脉回流受阻而有侧支循环形成时，腹壁静脉可显而易见或迂曲变粗，称为腹壁静脉曲张（abdominalwallvaricosis）腹壁静脉曲张门脉高压显著时，于脐部可见一簇曲张静脉向四周放射，如水母头，常在此处听到静脉血管杂音腹壁静脉曲张上、下腔静脉梗阻腹壁静脉曲张呈上下垂直上腔静脉梗阻方向下腔静脉梗阻方向静脉血流方向判断第一步第二步第三步胃肠型和蠕动波正常人腹部一般看不到胃肠的蠕动波和轮廓胃肠型：胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃和肠段饱满而隆起。可显出各自的轮廓。同时伴该部位的蠕动加强，可见蠕动波。蠕动波：正蠕动波与逆蠕动波腹壁其他情况皮疹淤点淤斑瘢痕疝脐部腹纹上腹部搏动腹壁其他情况皮疹充血出血性疹（高热、传染病）紫癜荨麻疹腹痛病因带状疱疹：一侧腹部或腰部的疱疹（沿脊神经走行分布），不小心可误为急腹症腹壁其他情况淤点、淤斑Grey-Turner征：左腰部皮肤呈蓝色，为血液自腹膜后间隙渗透到侧腹壁皮下所致，见于出血坏死性胰腺炎。Cullen征：脐周围或下腹发蓝为腹腔内大出血的征象，如宫外孕破裂或出血坏死性胰腺炎。腹壁其他情况瘢痕：手术、外伤后形成，注意瘢痕体质。疝：腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分向体表突出而形成腹纹：白纹、妊娠纹、紫纹脐部：分泌物、溃疡、肿块上腹部搏动：腹主动脉瘤、二尖瓣或三尖瓣关闭不全触诊(palpation)触诊是腹部检查的主要方法，对腹部体征的认知和疾病的诊断重要作用。腹部触诊可根据实际情况选择浅、深触诊或深压、滑动、浮沉式触诊触诊顺序：一般情况下从左下腹开始，逆时钟方向腹部触诊内容腹壁紧张度压痛及反跳痛脏器触诊腹部包块液波震颤振水音腹壁紧张度正常情况下，腹肌有一定的紧张度，但触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软腹壁紧张度（急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜刺激而引起腹肌痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板称板状腹(board-likerigidity)结核性炎症发展较慢，对腹膜刺激缓渐，且有腹膜增厚和肠管、肠系膜粘连，故形成腹壁柔韧而具抵抗力。不易压陷，称揉面感(doughkneadingsensation)全腹壁紧张度增加腹壁紧张度常因其下的脏器炎症波及腹膜而引起：上腹或左上腹肌紧张常见于急性胰腺炎。右上腹肌紧张常见于急性胆囊炎。右下腹肌紧张常见于急性阑尾炎，但也可见于胃肠穿孔，穿孔时胃肠内容物顺肠系膜右侧流至右下腹，引起该部的肌紧张和压痛。年老体弱，腹肌发育不良，大量腹水和过度肥胖的患者腹膜虽有炎症，但腹壁张力增强不明显，盆腔脏器炎症也不引起明显腹壁紧张局部腹壁紧张度增加经产妇老年体弱者慢性消耗性疾病大量放腹水后脱水者腹肌瘫痪重症肌无力全腹壁紧张度降低腹壁紧张度局部腹肌瘫痪腹壁疝局部腹壁紧张度降低腹壁紧张度压痛及反跳痛压痛多来自腹壁或腹腔内病变，腹腔内病变如脏器炎症、淤血、肿瘤、破裂、扭转以及腹膜受剌激均可引起压痛（tenderness）。常见压痛点McBurney点：阑尾炎压痛点常见压痛点左上腹压痛：胰体、尾炎症、肿瘤右锁骨中线与肋缘交界点压痛：胆囊炎泌尿系体检几个压痛点季肋点上输尿管点中输尿管点肋脊点肋腰点反跳痛反跳痛（reboundtenderness）：腹膜壁层已受炎症累及的征象反跳痛操作手法：压痛部位，按压后片刻，迅速将手抬起，腹痛骤然加剧，并伴痛苦表情或呻吟当腹内脏器炎症尚未累及壁层腹膜时，可仅有压痛而无反跳痛。反跳痛动作脏器触诊肝脏触诊脾触诊胆囊触诊肾触诊膀胱触诊胰腺触诊脏器触诊肝脏触诊触缘肝触诊—钩手法肝脏触诊内容大小：正常人于吸气时在肋弓下触及肝下缘，但在1cm以内，剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内，瘦者可达5cm。质地：分三级：质软、质韧、质硬，正常如触噘起之口唇，质韧如触鼻尖，质硬如触前额。表面状态和边缘:肝硬化、肝癌有结节、高低不平感压痛：正常肝无压痛，如果肝包膜有炎性反应或因肝肿大受牵拉，则肝有压痛肝脏触诊内容搏动：与心脏心管有关，单向性博动为传导了其下面的腹主动脉的博动。扩张性博动为肝本身的博动，见于三尖瓣关闭不全。肝区摩擦感：右手掌面轻贴于肝区，肝周围炎时，肝表面和邻近的腹膜可因有纤维素性渗出物而变得粗糙，二者相互磨擦所产生的振动。肝震颤：手指压下时，如感到一种细微的震动感，为肝震颤。见于肝包虫病时。脾触诊正常脾不能触及，内脏下垂或左侧胸腔积液，积气时膈下降可使脾向下移位脾肿大测量法甲乙线甲丙线丁戊线脾肿大测量法临床实用中，常将脾肿大分为轻、中、高度三度。轻度肿大：深吸气时，脾缘不超过肋下2CM中度肿大：超过2CM至脐水平线以内重度肿大：即巨脾，超过脐水平或前正中线脾肿大鉴别诊断触到脾后还应描述它的质地，表面情况，有无压痛及摩擦感等左肋缘下还可能触到其他包块，需与脾鉴别：增大的左肾肿大的肝左叶胰尾部囊肿结肠脾曲肿物较硬近园形，不似脾边缘胆囊触诊正常情况下，胆囊在肝脏下面的肿囊窝内，不易触及。Murphy征：发炎肿大的胆囊，吸气时下移而被触及即可引起疼痛，称为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气终止则为Murphy征阳性。Courvoisier征：由胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞，黄疸渐进加深，胆囊也显著肿大，但无压痛。墨菲氏征手法肾触诊正常人肾一般不易触及肾下垂：有时可触及右肾下极，在深吸气时触到1/2以上的肾，即为肾下垂。游走肾：肾下垂并可向各个方向移动季肋点:肾病变上输尿管点中输尿管点压痛提示:输尿管结石、结核或化脓性炎症肾和尿路病变压痛点意义(一)肋脊点肋腰点压痛提示：肾盂肾炎、肾脓肿和肾结核肾和尿路病变压痛点意义(二)膀胱触诊正常膀胱空虚时隐于盆腔内，不易触及当膀胱积尿，充盈胀大时，在耻骨上缘可触及，此时需与其它肿块相鉴别及寻找肿大原因。胰腺触诊胰位于腹膜后，位置较深，且正常胰柔软，不能触及胰腺炎症有压痛，肿瘤时可触及肿块腹部包块腹直肌肌腹及睫划腰椎椎体和骶骨岬乙状结肠粪块横结肠盲肠右肾下极腹主动脉正常可触到的包块：腹部包块描述异常包块，需注意以下各点大小：凡触及包块均应测量，若难以测出，可大概估计。位置：某些位置的包块常来原于该部位的脏器形态、形状：触到包块要开弄清其形状，轮廓是否清楚，边缘及表面是光滑还是不规则。有否切迹等。形状也有助于判断肿块来源腹部包块描述（续）质地：若为实质性的，其质的可能柔韧、中等或坚硬，见于肿瘤，炎性或结核浸润块。包块若为囊性，质地柔软，见于囊肿、脓肿。压痛：炎性包块有压痛，与脏器有关的肿瘤压痛反而轻微或不明显。搏动：消瘦者可在腹部见到或触到动脉的搏动移动度：如果包块随呼吸而上下移动，多为肝、脾、胃、肾或其肿物，胆囊因附在肝下，横结肠因借胃结肠韧带与胃相连，故其肿物亦随呼吸而上下移动液波震颤腹腔内有大量游离液体时，如用手触及腹部，可感到液波震颤（波动感）振水音胃内有多量液体及气体存留时可出现振水音。检查方法：患者仰卧，检查者以一耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，即可听见气、液撞击的声音意义：振水音阳性提示幽门梗阻或胃扩张叩诊(percussion)叩诊可以验证和补充视诊和触诊所得的结果叩知某些脏器的大小和叩痛腹腔内有无积气积液和包块胃与膀胱的扩大程度胃肠道充气情况腹部叩诊音正常情况下腹部叩诊大部分区域均为鼓音只有肝脾所在部位，增大的膀胱和子宫占据的部位以及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音腹部叩诊音异常情况下鼓音范围缩小，病变部位可出现浊音或实音：脏器异常肿大：如果肝、脾或其他脏器极度肿大在腹腔内肿瘤或大量腹水时异常情况下鼓音范围增大，如胃肠道高度积气或胃肠穿孔肝脏叩诊肝上界：右锁骨中线，右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部。当由清音转为浊音时即为肝上界（第五肋间），再向下叩1-2肋间，则浊音变为实音，称肝绝对浊音界肝脏叩诊肝下界：由腹部鼓音区向上叩，由鼓音转为浊音处即是（肋下缘）肝上下径：约9-11CM9-11肝浊音界叩诊临床意义肝浊音界扩大：肝肿大：肝癌、肝脓肿、肝炎、肝瘀血、多囊肝肝浊音界缩小：暴发性肝炎，急性肝坏死，肝硬化和胃肠胀气肝浊音界消失：急性胃肠穿孔肝浊音界移位：横隔、胸腹腔一些疾病引起肝区叩击痛肝炎、肝脓肿时有肝区叩击痛胆囊叩诊胆囊不能用叩诊查其大小，但能查有无叩击痛，有叩痛为胆囊炎的标志。脾脏叩诊当脾脏触诊不满意时，或在左肋下触到很少的脾缘时，需进一步叩诊浊音区：左腋中线9-11肋之间，长度约4-7cm移动性浊音原理：水往低处流液体潴积叩诊浊音移动性浊音临床意义移动性浊音