高危儿早期神经发育筛查

高危儿出院后怎么办？成都市锦江区妇幼保健院儿保科吴胜兰案例HIE出院后的婴儿：朱登耀（CP）早产儿：（CP）（发育迟缓，智力低下）学习困难儿童，多动注意障碍儿童，感统失调，心理行为异常，癫痫。高危儿出院后应该怎么办？高危儿早期神经发育筛查目的从高危儿人群中早期发现脑发育异常小儿，进一步进行发育障碍或脑损伤的诊断和早期干预，达到减少伤残儿发生、提高儿童健康素质的目的。高危儿和高危因素高危儿：在胎儿期或新生儿期，有些胎儿或新生儿的身心发育，尤其是脑发育受到危险因素的影响，这样的新生儿称为高危儿。高危因素：在胎儿期或新生儿期对胎儿或新生儿的身心发育（尤其是脑发育）有不良影响的因素称为高危因素高危因素1、遗传因素：多数为非遗传因素所致。但是某些有遗传倾向。如近亲结婚、先天性氨基酸、有机酸代谢异常等2、母亲因素：⑴暴露于有害物质的环境：放射性、工业废物、食品添加剂⑵宫内感染⑶其他因素：高龄、孕期患有慢性疾病、服用药物、既往不良孕产史，特别是妊高症3、胎儿因素：⑴胎儿脑畸形⑵多胎妊娠⑶胎儿宫内发育迟缓⑷其它：一切能够严重影响对胎儿供血供氧的因素都可以视为高危因素常见的如胎盘早剥、胎盘功能不良、脐绕颈、胎儿宫内窘迫等胎儿期高危因素分娩期高危因素主要包括缺氧窒息及机械损伤两大类1、新生儿窒息：未成熟儿发生脑损伤与脑室旁白质软化、缺血缺氧密切相关对于正常出生体重儿2、产伤：产伤所导致的颅内出血使脑损伤发生的危险性增加60倍以上5分钟APGAR评分≤3分脑损伤发生率为5%10分钟APGAR评分≤3分脑损伤的发生率为17%20分钟APGAR评分≤3分脑损伤的发生率为57%新生儿期高危因素1、早产与低体重：脑损伤患儿中低出生体重占47.4%，出生体重在1500—2499g，其脑损伤的发生率是对照儿童（体重﹥2500g）的4倍；出生体重＜1500g的小儿，其脑损伤的发生率是对照儿童的26倍。2、新生儿脑病：常见的是HIE和核黄疸3、中枢神经系统的感染：单纯疱疹病毒性脑炎和乙型链球菌型脑炎是中枢神经系统损伤的主要危险因素。相关的概念脑损伤:是指在出生前后和婴儿早期，由于中枢神经损伤而引起的一系列综合症中枢协调障碍：由VOJTA提出的用于早期诊断CP的代名词，简称ZKS。脑瘫：是出生前到出生后1个月内发育时期非进行性脑损伤所致的综合症。筛查对象6个月以下的小婴儿，特别是有围生期各种高危因素的小儿。高危儿筛查法视、听反应检查拉起抬头检查俯卧抬头和手支撑检查肌张力检查异常姿势检查神经反射视、听反应检查：视反应检查：注视物体和简短地追随物体运动的能力距眼前方约20cm，慢慢地水平方向移动小球，从中线位移动到一边。正常：1个月小儿眼球能追视90º（左、右各45º），2-3个月小儿追视大于90º，3-4个月小儿追视并转头180º（左右各90º）。异常：不能注视或追视、转头范围小。听反应检查：婴儿眼和头转向声源的能力距耳约10cm柔和的格格声在小儿视线外，变更声音的强度和节律性，持续15～20秒，左右交替刺激。正常：1-3个月小儿听声有反应（如瞬目、皱眉、转头），4个月小儿头能转向声音一侧。异常：对声音无反应，4个月后头不能转向声源。人脸反应检查婴儿的眼和头追随检查者说话着的脸移动的能力。面对面相距约20cm柔和的高调的声音说话，从中线位慢慢移向一侧，然后向另一侧移动时连续发声。正常：1个月小儿能追视90º（左右各45º），2-3个月小儿追视大于90º，4个月后能追视并转头180º（左右各90º）。异常：不能注视人脸或追视、转头范围小。拉起抬头检查方法：婴儿仰卧，保持头正中位，检查者扶持小儿两侧前臂或上臂慢慢拉起小儿至45º，观察抬头情况，再拉至坐位观察竖头情况。正常：0-1个月小儿拉起时头后垂，坐位时能竖头5秒钟；2-3个月小儿头轻微后垂，可竖头15秒以上；4个月小儿拉起时头与躯干呈直线抬起，竖头稳，可左右转头看。异常：0-1个月小儿不能竖头，2-4个月小儿拉起时头背屈，竖头不稳。0-1个月2个月3个月4个月5个月俯卧抬头和手支撑检查方法：小儿置俯卧位，在头前上方用玩具逗引，观察小儿抬头和手支撑情况。正常：0-1个月小儿头转向一侧；2个月小儿能抬头片刻，下巴离床；3个月小儿抬头超过45º，肘支撑，胸部离开床面；4个月小儿抬头90º，手支撑，能左右转头。异常：2-3个月小儿不能抬头，3-4个月小儿抬头不稳，不能肘支撑使胸部离开床面。0-1个月2个月3个月4个月肌张力检查肌张力是指在安静状态下，被动活动肢体时所感觉到的阻力，可通过被动地屈曲、伸展、旋前、旋后肢体来了解肌张力情况。正常肌张力是在活动肢体时没有阻力突然增高或降低的感觉。肌张力异常有以下3种类型：张力增高：活动肢体时，高于正常休息状态下的肌肉张力；张力降低：活动肢体时，低于正常休息状态下的肌肉张力；张力障碍：肌肉张力紊乱，或高或低，无规律地交替出现。婴儿的肌张力有一个发育过程，新生儿时期屈肌张力高，以后随着月龄的增长，肌张力逐渐减低而转为正常。婴儿脑损伤时肌张力异常在生后的2-3个月内可不太明显，以后慢慢地出现肌张力增高或降低的异常表现。围巾征：一手托住婴儿的颈部和头部使其保持正中位，半卧位姿势，将婴儿手拉向对侧肩部，观察肘关节和中线的关系。内收角：小儿仰卧位，检查者握住小儿膝部使下肢伸直，将小儿下肢缓缓拉向两侧，尽可能达到最大角度，观察两大腿之间的角度。正常：1-3个月40º～80º4-6个月70º～110º腘窝角：小儿仰卧位，屈曲大腿使其紧贴到胸腹部，然后伸直小腿，观察大腿与小腿之间的角度。正常：1-3个月80º～100º4-6个月90º～120º跟耳征：小儿仰卧位，牵拉足部，向同侧耳部尽量牵拉，骨盆不离开桌面，观察足跟与髋关节的连线与桌面的角度。正常：1-3个月80º～100º4-6个月90º～130º足背屈角：小儿仰卧位，检查者用一手握住小腿固定足跟，另一手指在足底将足向小腿方向背屈，观察足背与小腿之间的角度。正常：60～70º左右对称异常姿势检查由于肌张力异常和原始反射持续存在，患儿会出现一些异常姿势。常见的异常姿势有以下几种：持续头背屈：仰卧位拉起或抱起婴儿时头明显背屈；4个月后手仍紧握拳或拇指内收；两上肢硬性后伸；下肢硬性内收、交叉；角弓反张：头背屈，上肢硬性后伸，下肢硬性伸展；尖足：6个月后，扶小儿腋下直立位时，两足尖着地，足跟不能落地。Vojta姿势反射拉起反射（拉）立位悬垂反射（立）水平悬垂反射（托）斜位悬垂反射（侧）Collis水平反射（平）倒位悬垂反射（倒）Collis垂直反射（直）高危儿家庭监测10条1、婴儿手脚经常用力屈曲或伸直、打挺；2、满月后头老往后仰，不能竖头；3、3个月不能抬头；4、4个月仍紧握拳，拇指紧贴手掌、内收；5、5个月俯卧时前臂不能支撑身体；6、6个月扶立时尖足，足跟不能落地；7、7个月不能发ba、ma音；8、8个月不能独坐；9、头和手频繁抖动；10、视、听反应差。高危儿家庭监测告知：让家长了解高危儿和高危因素指导：•讲解家庭监测10条的内容；•发现异常情况应到医院检查；•指导高危儿保健措施：母乳喂养，视、听、语言、运动训练婴儿抚触、婴儿操早期干预的原则从初生起就有计划、有目的地根据儿童心理发展的年龄规律，结合个体差异，略为超前地进行感官刺激和训练，促进其语言、运动、认知及社交能力的发展,同时要进行个性品质的培养要求有一个完善的早期干预的计划或大纲正确的评估方法掌握儿童行为发育进程个体化小结对高危儿的发育监测是十分重要的。早发现、早诊断脑损伤是高危儿早期发展的关键；家庭监测和高危儿筛查是一种适宜技术；早期干预是有效的促进高危儿发育的手段。基层医务人员要及早发现异常儿及时转诊到有条件康复干预的医院