深静脉血栓的

静脉血栓的形成和护理东阳市红十字会医院马水晶定义深静脉血栓形成(DVT)指:血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生在下肢，血栓脱落可以起肺栓塞（PE）合称为静脉血栓栓塞症。DVT是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和DVT后综合征。几个概念DVT(深静脉血栓形成)：指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。PTE（肺血栓栓塞症）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。VTE（静脉血栓栓塞症):VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是同一种疾病（VTE）的不同发展阶段。CompanyLogo骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为VTE极高危人群情景设置病例一患者xxx，男，35岁，乘坐飞机8小时后突发左下肢肿胀，伴胀痛而急诊入院，入院查体左下肢大腿中段以远肿胀明显，皮温稍高，皮色发红，浅静脉怒张，足背及胫后动脉搏动正常，末梢循环好。情景设置※病例二女性，64岁，主诉：突发右下肢肿胀3天。现病史：3天前右下肢受外伤后，出现右下肢疼痛，较为剧烈，不能行走，继而出现右下肢肿胀，并进行性加重，不伴下肢发凉、麻木。今为求进一步治疗来我院。发病来，一般情况可，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。情景设置※病例三男性，58岁，主诉：右下肢浅静脉迂曲扩张3年加重伴酸胀3月。现病史：3年前发现右下肢浅静脉迂曲扩张，无明显疼痛及不适，未行治疗，逐渐出现右下肢色素沉着，3年来色素沉着范围逐渐扩大，右小腿内侧局部发红，3个月前出现右下肢浅静脉迂曲扩张加重并出现酸胀，休息后可稍缓解，足靴区可见明显色素沉着，局部可见发红，无明显破溃，为求诊治来我院。发病以来，一般情况可，饮食正常，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。情景设置※病例四男性，35岁，主诉：左足局部肿胀、疼痛2天。现病史：2天前无明显诱因出现左足局部肿胀、疼痛，皮温稍高，局部皮色发红，无明显破溃。仅为求进一步治疗来我院。发病以来，一般情况可，饮食正常，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。概述流行病学调查※下肢深静脉血栓形成的发病率约为上肢的10倍；※美国每年因本病并发肺栓塞者达15万人；※Schanzer统计，英国患下肢深静脉功能不全者占人口的0.5%，其中大部分是DVT后综合征；※Gruss统计，西德慢性下肢深静脉功能不全者约500万人，大部分与DVT有关；※我国DVT的发病率低于西方发达国家，但仍属常见疾病，并有增多趋势；※统计推测我国DVT及PTS病人约3000万。概述我国DVT的特点※发病率高：常见病、多发病，且发病率呈增多趋势；※后果严重：肺栓塞及DVT后综合征（PTS），严重威胁患者生命及严重影响生活质量；※治疗不规范：存在一定的误诊率，治疗不及时、不规范，影响该病的预后。下肢深静脉血栓形成肢体制动长期卧床活动减少手术创伤感染妊娠产后外科大手术后病因血流缓慢静脉壁损伤血液高凝状态主要形成原因静脉损伤※静脉内膜具有良好的抗凝和抑制血小板粘附和聚集的功能，完整的内膜是防止深静脉血栓的前提；※静脉直接损伤时，内膜下层及胶原裸露，或创伤造成静脉内皮及其功能损害，均可引起具有生物活性物质释放，启动内源性凝血系统，同时静脉壁电荷改变，导致血小板聚集、粘附，形成血栓。主要形成原因血流缓慢※血流缓慢是造成下肢DVT的首要因素，但单一的静脉淤血常不致引起DVT；※静脉血流淤滞，增加了血小板、凝血因子等与静脉壁接触的时间，如发生在受损的静脉内膜，血栓发生的几率将大大增加；※静脉瓣膜是产生血栓的主要部位：瓣窝内血流缓慢且易产生涡流；※左下肢DVT较右下肢DVT发病率高的原因：左髂静脉易受到右髂动脉的压迫（Cockett综合征），导致左下肢静脉血流较右下肢缓慢。血管解剖（为什么左侧高于右侧）左下肢深静脉血栓高于右侧左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致主要形成原因血液高凝状态※遗传性高凝状态：凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白C和蛋白S缺乏、纤维溶解障碍、高胱氨酸血症、狼疮性抗凝因子Ⅻ缺乏等，统称为原发性血液高凝综合征（有深静脉家族史、不常见部位的血栓形成、青少年血栓形成应高度怀疑）※获得性高凝状态：手术、外伤、肿瘤等常见，妊娠、服用雌激素、DIC、肝素诱导的血小板减少症、骨髓及外骨髓增殖性疾病、Cushing病、糖尿病及肾病综合症等主要形成原因三大因素中，每一因素都与血栓的发生密切相关，单一的因素不足以引起血栓形成，而是多种因素综合作用的结果。下肢深静脉血栓形成混合型股青肿、股白肿周围型：血栓位于股静脉：大腿肿痛，程度轻血栓位于小腿深V小腿疼痛，肿胀，深压痛，行走加剧，Homans征阳性中央型：髂-股V血栓形成起病急，全下肢肿胀，皮温及体温升高，浅V曲张，髂窝或股三角压痛。临床表现临床表现疼痛※最早出现的症状；※多出现在小腿腓肠肌、大腿或腹股沟区，但不会表现为足或趾疼痛；※活动后加剧，卧床休息或抬高患肢减轻；※疼痛出现后逐渐加重，并持续数天。临床表现•疼痛※Homans征：患肢伸直，踝关节背曲时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。※Neuhofs征（腓肠肌压迫试验）：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛临床表现肿胀※是最主要或唯一的症状；※如血栓位于深部小静脉，肿胀较轻；如血栓位于主干静脉，肿胀明显；※膝关节以下的肿胀提示血栓累及腘或股浅静脉，整个下肢的肿胀则表明髂股静脉血栓形成；※双下肢周长的测量常有助于判断肿胀的程度，通常，双下肢周长在同一水平面应小于1cm；※皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低。如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。临床表现浅静脉曲张※是DVT形成后的继发性代偿反应，尤其是血栓累及深静脉主干，可酿成明显的下肢、下腹部和腹股沟的浅静脉曲张。临床表现全身反应※体温增高，一般不超过38.5摄氏度；※脉率增快；※白细胞计数增多，一般不超过10*10。临床表现DVT后综合征（PTS）：曾患过深静脉血栓形成的患者出现的一系列症状群，通常与慢性静脉功能不全有关，发生率约为20%-50%，主要的症状、体征有慢性体位性肿胀、疼痛或局部不适、色素沉着、静脉曲张，严重程度随时间的延长而变化，最严重的表现是踝部的静脉性溃疡。病理分类两种病情严重的DVT※股青肿：DVT发展到一定程度，髂股静脉及其侧支全部被阻塞，下肢呈现高度水肿。※股白肿：DVT发展到一定程度，出现全肢体肿胀、皮肤苍白及皮下网状的小静脉扩张。※特点：剧烈疼痛、皮色暗紫或苍白；由于常伴有动脉痉挛，下肢动脉搏动减弱或消失，皮温降低，循环障碍、小腿及足背水泡出现；全身反应重，易出现休克及下肢湿性坏疽。病理分类两种严重的DVT股青肿及股白肿是DVT的特殊类型，较少见，但状况紧急，须紧急手术取栓，方能挽救患肢！！！下肢DVT股青肿股白肿危险因素原发危险因素※抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症※血栓调节蛋白高同型半胱氨酸血症※抗心磷脂抗体纤溶酶原激活物抑制剂过多※凝血酶原20210A基因变异※蛋白C缺乏V因子Leiden突变※纤溶酶原缺乏异常纤溶酶原血症※蛋白S缺乏Ⅻ因子缺乏危险因素继发危险因素※损伤/骨折脑卒中高龄※中心静脉插管下肢静脉功能不全※吸烟妊娠/产后Crohn病※肾病综合症血液高凝血小板异常※手术制动恶性肿瘤化疗※肥胖心功能衰竭长途旅行※口服避孕药狼疮抗凝物人工材料DTV的辅助检查血浆D二聚体测定彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者DVT的常规检查方法）静脉造影：是DVT诊断的“金标准”放射性核素血管扫描检查螺旋CT静脉造影诊断辅助检查※电阻抗体积描记测定：适用于诊断腘静脉近侧的深静脉主干的DVT，对检测腓肠肌静脉丛血栓或已形成侧支的陈旧性血栓敏感性较差；※血浆D-二聚体测定：敏感性较高，急性DVT，D二聚体大于0.5mg/L有重要的参考价值。但特异性不高，如肿瘤、炎症、感染、坏死、术后等情况都会引起D二聚体增高，故不能据此诊断DVT；诊断辅助检查※静脉压力测定：穿刺足背静脉，侧静息或活动后的静脉压，主干静脉闭塞时，静脉压均升高，有创且敏感性不高；※彩色多普勒超声探查：可靠，敏感性（93%-97%）、特异性（94%-99%）均高，且无创，可反复进行；诊断辅助检查※放射性核素扫描：利用血栓可以摄取放射性核素来诊断DVT，费用较高；※螺旋CT静脉造影（CTV）：新方法，利用造影剂在静脉中的显影来诊断，费用较高；※静脉造影：诊断的“金标准”，缺点是侵入性和需使用造影剂。鉴别诊断※腓肠肌撕裂或其他骨骼肌损伤：症状与体征与周围DVT类似，与下肢外伤有关，辅助检查可鉴别；※全身性疾病：充血性心力衰竭、慢性肾功能不全、液体过多、贫血、低蛋白血症、盆腔恶性肿瘤等；特点是这些疾病引起的下肢水肿通常是双侧的、对称的，但无浅静脉怒张，也无皮色改变，辅助检查可鉴别。CompanyLogo现代护理的发展方向——防治结合预防在先加强评估及时处理预防DVT首先：正确评估病人哪些人有发生DVT的危险？危险的程度如何？评估内容①询问患者的健康史，既往有无疾病、手术等诱因。②评估测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状③询问患者已卧床时间，如入院时已卧床一段时间，需经相关检查确诊是否已发生DVT，无DVT者，采取预防措施，已形成深静脉血栓者，执行DVT护理措基本预防1抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；加强观察2避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺、尤其是左侧3避免脱水，造影、手术前后禁食、手术时间长的病人4戒烟戒酒控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽动作6手术操作轻巧避免静脉内膜损伤7规范下肢止血带的应用8鼓励患者主动活动尽早下床物理预防遵医嘱：①足底静脉泵②间歇充气加压装置③梯度压力弹力袜下列情况禁用：①充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿②下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞③下肢局部情况异常(皮炎,坏疽,近期接受皮肤移植术),下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等药物预防遵医嘱正确应用：低分子肝素钙等药物、普通肝素UFH慎用止血药预防※各种手术是导致深静脉血栓形成的主要因素，术后鼓励患者抬高下肢和早期下床活动是预防DVT的可靠措施；※手术时应彻底止血，术后常规使用止血药物以预防术后出血的观念是错误的。预防药物预防※抗凝药物：如华法林，小剂量肝素（LDH），低分子肝素（LMWH）；※抗血小板聚集药物；※低分子右旋糖酐不良反应较多，如过敏反应、血容量增多引起心力衰竭等；预防机械预防：阻止静脉扩张，保护静脉内膜不致损伤，促进血液回流，增加血液流速。※循序减压弹力袜（GEC）※间歇性压力治疗（IPC）可根据患者发生DVT的危险程度单一或联合使用药物及机械方法预防DVT的发生。预见性的护理环境：室温22-25°保持肠道通畅（大便通畅）1-2小时翻身一次加强肢体主动与被动锻炼：人工的,机械的保护静脉,尽量避免下肢输液加强病情和DVT症状的观察,检测下肢周径(膝上,膝下10CM,差别＞0.5CM时有意义)01一般处理：卧床休息，抬高患者，2周左右下床，使用弹力袜02溶栓治疗：尿激酶、链激酶。（最好72h内进行）03抗凝治疗：适用于范围较小血栓。肝素、华法林（监测凝血功能，使其为正常值2倍）04处理原则手术治疗：主要采用Fogart导管取栓术。（股白肿、青白肿）0105祛聚治疗：辅助治疗，低右、丹参、潘生丁及阿司匹林等。治疗非手术治疗※一般处理：卧床休息，抬高患肢，可适当使用利尿剂，以减轻肢体水肿；※溶栓疗