吕晓菊BJ-凝固酶阴性葡萄球菌感染

凝固酶阴性葡萄球菌感染诊治现状吕晓菊吕晓菊教授•川大华西医院感染病中心医疗主任博士、主任医师、博导•卫生部合理用药专委会抗菌药物分会委员•中华医学会感染病分会细菌与真菌病学组委员•中国药学会抗生素专委会委员、临床药理学专委会委员•国家基本药物目录制定专家库成员•四川省感染病分会委员、省感染病医师协会常委•美国微生物学会(ASM)会员•《中国抗生素杂志》编委•《中国感染与化疗杂志》编委•《中国临床药理学杂志》编委•《中国真菌学杂志》编委•《中华医学杂志英文版》编审专家•国家自然科学基金、国家新药、卫生部重大项目评审专家内容★菌种√★致病性与疾病★诊断与治疗葡萄球菌属•最常见的化脓性球菌•医务人员的葡萄球菌带菌率高•革兰阳性、葡萄串状排列•产生不同的脂溶性色素•触酶试验阳性•发酵葡萄糖•金黄色葡萄球菌是主要致病菌•凝固酶阴性葡萄球菌感染不容忽视葡萄球菌产生色素产生凝固酶噬菌体分型金黄色葡萄球菌（致病菌）表皮葡萄球菌（条件致病菌）腐生葡萄球菌等凝固酶阳性（致病菌）凝固酶阴性（条件致病菌）DNA基因型CoNS培养特性营养要求不高，兼性厌氧菌在液体培养基呈均匀混浊生长在固体培养基上，形成S型菌落出现脂溶性色素致病菌株的菌落周围形成β溶血环金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌腐生葡萄球菌S.aureusCoagulaseFibrinogenFibrin凝固酶的测定凝固酶阴性葡萄球菌40余种临床常见临床不常见表皮葡萄球菌沃氏葡萄球菌腐生葡萄球菌巴氏葡萄球菌溶血葡萄球菌山羊葡萄球菌路邓葡萄球菌孔氏葡萄球菌人葡萄球菌木糖葡萄球菌中间葡萄球菌里昂葡萄球菌耳葡萄球菌普氏葡萄球菌模仿葡萄球菌施氏葡萄球菌头状葡萄球菌解糖葡萄球菌内容★菌种★致病性与疾病√★诊断与治疗定植部位1.皮肤表面表皮路邓腐生2.鼻腔3.直肠粘膜腐生3.硬脑脊膜(endocervix)表皮？腐生4.下尿路腐生AkhtarN.JCPSP2010;20(7):439-443医务人员050100150200250300350SAMRSACoNSMRCoNS医务人员鼻腔携带0510152025303540ABCDEF科室分布%SA18.2%MRSA1.5%CoNS73.3%MRCoNS2.1%A.SICUB.妇科C.产科D.妇科手术室E.内科F.儿科外科1.生物膜形成2.胞内多糖粘附素(PIA)让其他细菌粘附在生物膜上3.氨基己糖定居4.粘液物质5.荚膜6.溶血素7.杀白细胞素等致病性1.自身感染2.人—人未清洗的手其他方式3.皮肤创伤外伤医疗创伤感染途径4.植入物血管置管尿管脑室引流管5.内源性感染腐葡菌移位易感人群及危险因素1.老年2.幼儿低体重儿3.免疫功能低下者肿瘤化疗,艾滋病,严重疾病,心血管疾病者4.有医疗植入物者人工关节人工瓣膜脑室引流管血管导管导尿管腹膜透析管5.皮肤粘膜损害皮肤疾病,外伤，烧伤胃肠粘膜损伤6.抗菌药物导致菌群失调凝固酶阴性葡萄球菌所致感染1.皮肤软组织感染（含外伤）2.眼睛感染（角膜炎结膜炎等）3.泌尿道感染（导管老年）4.血流感染（尤ICU新生儿）5.感染性心内膜炎（拔牙导管皮肤感染换瓣）6.骨关节感染7.植入物相关感染导管起搏器除颤器人工瓣膜人工关节腹膜透析眼科手术后眼内炎乳腺植入物REVIEW内容★菌种★致病性与疾病★诊断与治疗√病原学诊断可行性？可靠性？1.有标本须培养2.反复培养3.培养及药敏结果：仅供参考4.判定是感染或是定植(不用药)5.读懂培养与药敏报告经验治疗有效，继续应用，经验治疗无效，据药敏调整★第一次阳性后，第二次或48小时内血培养阴性污染菌第二次或48小时内血培养阳性可能致病结合临床★仅一次血培养阳性的可靠性23%≧2次血培养阳性的可靠性78%★MRCoNS较MSS更有意义（68%VS33%）★有中心静脉插管者在新入院48H内意义大（100%VS18%）致病菌或是污染菌★全自动血培养仪在培养24-48小时内报警时，有大约1/3为污染菌★如果培养48小时后报警者，几乎为污染菌★但临床医师一定要根据患者的临床流行病学特点、接受的医疗措施及感染相关临床表现进行综合判定致病菌或是污染菌王辉，张悦娴，谢秀丽等中国抗感染化疗杂志2001；1:79-82了解葡萄球菌耐药1.天然耐药氨曲南多粘菌素类硝基咪唑类2.获得耐药易产生耐药表型判读-标志药产青霉素酶青霉素氨苄西林耐甲氧西林MRS苯唑西林头孢西丁3.困难者请会诊β-内酰胺酶青霉素1st头孢2ed菌素3rd头孢菌素4th头孢菌素碳青霉烯类青霉素酶广谱β-内酰胺酶超广谱β-内酰胺酶碳青霉烯酶金属碳青霉烯酶：活性部位需要有锌离子结合，包括：NDM-1、IMP、VIM、GIM、SIM、SPM等型别。非金属碳青霉烯酶：活性部位不需要金属离子存在，包括OXA(D类)、KPC（C类）代表酶。头孢菌素酶CLSI标准：用苯唑西林筛查≤17mmMRS用头孢西丁筛查≤19mmMRSPCRmecA基因阳性MRS乳胶凝集试验PBP2a阳性MRS凡MRS菌:不管其MIC值或抑菌环大小如何，均应报告该细菌对目前所有β-内酰胺类耐药MethicillinResistantStaphylococci，MRS的确定DiabM,etal.MedscapJMed2008;10(5):126选药☆产青霉素酶葡萄球菌-耐酶青霉素(苯唑西林、氯唑西林等)-头孢菌素(宜选用第一代头孢菌素)、-万古霉素、喹诺酮类、利福平、氨基糖苷类、红霉素等大环内酯类、林可霉素和克林霉素等☆MRCoNS-最好选用糖肽类。万古霉素首选治疗致命性严重感染-国产去甲万古霉素与万古霉素相似凝固酶阴性葡萄球菌耐药性★医院感染耐药性强2009年12家教学医院MRSA45.3%(211/466)MRCoNS89.5%(214/239)★耐甲氧西林MRS糖肽类达托霉素联合氨基糖苷类利福平磷霉素莫西沙星★耐万古霉素VRS利奈唑胺王辉等中华内科杂志2010;49(9):735-740★血流感染单纯性血流感染复杂性血流感染★感染性心内膜炎★泌尿生殖系统感染膀胱炎肾盂肾炎前列腺炎★皮肤软组织感染蜂窝织炎脓肿★中枢神经系统感染化脑★骨关节感染化脓性关节炎骨髓炎★植入物相关感染普通感染病A.血流感染常见细菌表皮溶血表现：导管相关性血流感染CoNScatheter-relatedbloodstreaminfection(CR-BSI)人工或天然瓣膜感染性心内膜炎Nativeor,morecommonly,prostheticvalveendocarditis中枢神经系统引流管感染Centralnervoussystemshuntinfections葡萄球菌血流感染★108例小儿血流感染细菌种类菌株数(产β-内酰胺酶株)MRS检出率%(菌株数)金黄色葡萄球菌42(36)69.1(29)表皮葡萄球菌38(32)57.9(22)溶血葡萄球菌12(10)58.3(7)木糖葡萄球菌10(8)60.0(6)其它葡萄球菌△6(4)合计108(90)61.1(66)单才华等,中华儿科杂志2000；38（2）△共有华纳、松鼠、人型、腐生、头型、迟缓葡萄球菌各1株复杂性葡萄球菌血流感染复杂性判定标准–感染病灶不明或不能清除–感染部位扩散–有迁徙性病灶–有栓塞性损害–感染复发•危险因素–社区获得–有皮肤损害的全身感染–发热持续72h以上–在48-96h血培养阳性CatherineLiu.ClinicalPracticeGuidelinesCID2011:52(1）：1-38单纯性判定标准-经食道彩超无心内膜炎-无假体置入-血培养48-96h阴性-治疗72h内热退-无迁徙病灶葡萄球菌血流感染—治疗★甲氧西林敏感葡萄球菌(MSS)1.苯唑西林氟氯西林萘夫西林MIC≦2ug/ml2.(去甲)万古霉素替考拉宁达托霉素(单纯BSI青霉素过敏)3.达托霉素(复杂性BSI)单纯性BSI：疗程2-3周或体温正常后10d复杂性BSI：疗程4周，有皮肤脓肿或骨髓炎者≧6周G.RalphCoreyClinicalInfectiousDiseases2009;48:S254–9CatherineLiu.ClinicalPracticeGuidelinesCID2011:52(1）：1-38葡萄球菌血流感染—治疗★甲氧西林耐药葡萄球菌MRS（去甲）万古霉素替考拉宁利奈唑胺达托霉素★万古霉素中介或耐药葡萄球菌VISVRS复方新诺明克林霉素利福平利奈唑胺G.RalphCoreyClinicalInfectiousDiseases2009;48:S254–9•凝固酶阴性葡萄球菌Coagulase-negativestaphylococci,particularlyS.epidermidis•念珠菌属Candidaspecies•肠球菌Enterococci•金葡菌S.aureusCatalasePOSStaphylococcusCatalaseNEG导管相关血流感染BSI导管相关性血流感染Catheter-AssociatedBSI★一份外周血及导管尖同时培养出同一种细菌★中心静脉导管与外周血培养出同种细菌，而前者出现阳性快于后者2h,或前者细菌量多于后者★拔出导管指针A.严重脓毒症B.化脓性血栓性静脉炎C.感染性心内膜炎D.敏感菌感染用药72小时以上无效E.金葡菌、铜绿假单胞菌、真菌、分枝杆菌感染单纯性菌血症：(去甲)万古霉素替考拉宁利奈唑胺疗程：拔除导管后5-7d复杂性菌血症：不能拔除导管疗程请感染专家会诊感染性心内膜炎（见后）导管相关性血流感染Catheter-AssociatedBSI常见细菌表皮溶血（含天然瓣膜）路邓•分为三组–天然瓣膜感染性心内膜炎(NativeValveIE)–人工瓣膜感染性心内膜炎(ProstheticValveIE)–医院获得感染性心内膜炎(NosocomialIE)B.感染性心内膜炎MicrobiologyEleftheriosMylonakis,StephenB.Calderwood.:InfectiveEndocarditisinAdults.NEJM,Vol.345:1318-1330IE病原学•205例IE中血培养156例，阳性63例，阳性率40.4%•主要致病菌：→草绿色链球菌31例（49.2%）→其他链球菌10例（15.9%→金葡菌18例（28.6%），人葡球菌1例（1.6%）→另有鲍曼不动杆菌、近平滑念珠菌各2例，白色念珠菌、猪霍乱沙门菌、彭氏变形杆菌、微球菌、母鸡肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌各1例。其中混合感染7例（11.1%）。饶希，吕晓菊等中华心血管病杂志2010；38（1）体征•发热•心脏杂音•特异体征-Osler’s结节,Janeway损害,Roth斑•非特异性体征–瘀点瘀斑（petechiae）,点片状出血,脾大,肾区不适症状:无特异性Osler’s结节1.较为特异2.红色痛性结节3.常见于指、趾及手掌面4.亚急性心内膜炎更常见AmericanCollegeofRheumatologywebrheum.bham.ac.uk/.../default/pages/3b5.htm损害1.相对特异2.无痛3.呈红色斑块4.见于手指足趾掌面瘀点瘀斑PetechiaePhotocredit,JoshFierer,M.D.medicine.ucsd.edu/clinicalimg/Eye-Petechiae.html非特异性2.常见于肢端或粘膜dermatology.about.com/.../blpetechiaephoto.htm点片状出血1.非特异性2.不发热（Nonblanching）3.甲床下棕红色线状出血4.一般不延及整个甲床长度重要检查项目–血培养•血培养–至少应作三次–三次血培养采血部位分开–成人10-20mL，儿童0.5-5mL•阳性结果–两次培养分离到常见