医保改革发展的反思与展望

医保改革发展的反思与展望镇江自1995年启动医疗保险制度改革至今已22个春秋。正如人之青春，这既是个充满生机与活力的年岁，也是个思想活跃、不断寻求新定位新目标的时期，正确走过，就会步入成熟、稳健、健康的成年期。此时，尤其需要回望，医保为何出发，去向何方？一、不忘初心，坚定方向22年前，传统计划经济体制下的公费医疗和劳保医疗制度已然垂老、举步维艰：一方面，企业与财政资金保障“压力山大”、难以维系，职工医疗费用积压严重、报销困难；另一方面，以药易物、一人公费全家享用等现象泛滥成灾，医疗消费没有节制，医疗资源浪费严重，医疗费用以年均34%的幅度急剧攀升。“黑云压城”，必须破旧立新。镇江人敢为人先、勇立潮头、同舟共济，按照国家八部委《医保改革试点指导意见》提出的“建立符合社会主义市场经济体制要求，与经济社会发展水平相适应，个人账户与社会统筹相结合的职工基本医疗保险制度”目标，率先在全国举起医疗保险制度改革试点大旗，开启破解“世界难题”的艰辛探索。——医保改革的初心：1．保基本。坚持保障基本医疗，根据经济社会发展水平合理确定筹资水平和保障水平，统筹兼顾财政、企业、个人等方面经济负担，平衡医患双方利益，努力用相对有限的基金，相对有效地保障广大人民群众的基本医疗需求。2．社会化。按照社会主义市场经济要求，彻底破除原计划经济体制下公费、劳保医疗“单位化”管理运行模式，建立全社会统一的“社会化”医疗保险管理运行机制，减轻企事业负担，服务企业改革、结构调整和转型升级，促进和保障经济发展与社会和谐稳定。3．重共济。依据“大数法则、统筹共济”原则，坚持“个人账户与社会统筹相结合”的基本制度，融合个人账户储蓄积累制与社会统筹现收现付制的互补优势。在鼓励和引导人们在年轻、少病时为年老、多病时积累资金的同时，最大程度发挥社会统筹对医疗费用的互助共济功能。4．促公平。坚持促进社会公平正义，发挥社会保险“二次分配”的调节作用，突出重大疾病、慢性病的互济与保障，努力减轻低收入人员的缴费和医疗经济负担，防止“因病致贫、因病返贫”。5．控浪费。强化医保“第三方”控制，坚持引导合理治疗、合理用药、遏制医疗浪费。不断完善医保支付方式，强化医疗医药行为监管，助推医疗卫生体制改革，促进医疗资源合理配置，努力把医疗费用过快增长的“高温”降下来。——医保改革的成效：（一）社会医疗保障体系覆盖全民。率先在全国建立以“两基本一救助多补充”为框架的统筹城乡、覆盖全民的多层次社会医疗保障体系，实现全市城乡医保制度的全覆盖。全市职工基本医疗保险参保由1995年的45.51万人发展到88.51万人，参保率达99%以上；城镇居民医疗保险参保59.98万人，城乡居民医保实现无缝全覆盖。“让人人享有基本医疗保障”，成为医保改革取得的最重要成果。（二）费用分担机制提高了运行效率。形成合理的医保分担机制。一是筹资分担，单位与个人按一定比例缴费，既体现用人单位的社会责任，也体现个人对等的保险义务；二是医疗费用分担，个人与医保基金按一定比例分担医疗费用，既有利于增强个人费用意识，遏制过度医疗需求，也有利于提高基金运行效率。医保制度实施以来，全市职工基本医疗保险基金征缴率保持在98%以上，2015年共筹集医保基金25.93亿元，全市医保基金收入年均增长率10.19%，与经济发展水平相适应；参保人员制度内医疗费用人均自付率12%，低于省内平均水平，参保人员医疗负担较为适中。（三）统筹共济机制保障了基本医疗。完善社会统筹制度，建立医疗保险与医疗救助相互衔接机制，强化医保对重大疾病患者和低收入人员的保障，参保人员医疗可及性稳步提高。截至2015年底，全市职工医疗保险个人账户滚存积累27.4亿元，医保统筹基金结余6.28亿元，其中提取医保风险调节金5981万元，风险金备付水平达12个月；近十年来，财政用于对城乡居民医保的补贴年均增幅11.84%，较好地改善了群众医疗保障水平。（四）医保制约机制节约了医疗费用。积极推动医疗保险“第三方”支付与监管能力建设，着力改善监管制度与环境，不断改革完善支付方式，努力遏制医疗浪费，争取将有限的医保基金更合理、更节约地用于群众基本医疗保障。据测算，我市医保改革22年来，财政用于卫生发展的基金年均增长10%，医保改革前后财政和企业用于职工医疗费用的支出降幅年均23.8%。相对1995年以前，医保制度的实施极大减轻了企业和财政的经济负担。（五）“三医”联动机制促进了医改深化。发挥医保对医改的基础性推动作用，逐级提高基层医疗机构门诊报销比例，加大基层医疗机构尤其是社区医保政策倾斜，促进分级诊疗的实施，积极将社会保障卡搭载居民健康卡功能，使医疗保障与全民保健有机结合。医保改革较好地促进了医疗卫生事业的发展：医疗服务资源不断扩大，近三年来全市投入10多亿元用于市一人医等机构建设；医疗效率不断提升，公立医院平均医疗成本费用率同比下降近2.3个百分点，百元医疗收入耗材同比下降2个百分点；社区医疗卫生机构不断发展，核增乡镇卫生院编制458个，公开招聘执业医师58名，2015年二级以上医疗机构共下转社区康复病人946人；人才队伍不断壮大，2015年以来市直医疗卫生机构引进博士7名、硕士236名，6个项目入选省六大人才高峰选拔培养计划，获得资助20万元；医务人员收入稳步提高，市直医疗机构绩效工资水平人均增长20%左右，公立医院医务人员收入位于各行业第三位，为事业单位平均水平的2倍左右。二、反思初心，品味得失反思医保走过的22个春秋，深切感到：必须始终坚持医保的基本原则、基本属性和根本目标，不断沿着正确的改革方向前进，医保才能科学发展；必须坚持问题导向，立足“改革永远在路上”，“走稳步、不停步”与时俱进不断调整完善，积小进为大进，医保才能健康发展；必须始终坚持共济共担原则，合理平衡参保人员、用人单位、政府财政、医药机构的利益与负担，医保才能均衡发展；必须始终坚持强化“第三方”控制，正确协调处理医、患、保三方关系，不断推进支付方式改革、完善监管机制，医保才能平稳发展；必须始终坚持“三医”联动改革，发挥医保在推动和促进医改中的基础性作用，医保才能高效发展。虽然医保制度改革取得了一定成效，但随着经济结构调整、社会转型发展、供给侧改革深化、人口老龄化进程加快、城镇化建设等新形势新环境新变化，以及历史形成的体制机制等因素影响，医疗保险正面临许多深层次的复杂问题。（一）医保供养比下降，统筹基金支出比例上升。市区职工医保在职退休比为2.1∶1，低于全省3.1∶1的平均水平，每百名参保人员中的退休人数比全省平均水平多7.13人。2015年市区职工医保划入个人账户的基金占60.49%，划入统筹基金占39.51%；而个人账户基金支出占47.76%，统筹基金支出占52.24%。与七年前相比，统账基金支出比例由49∶51上升到52∶48。（二）费用控制不力，医疗费用增长较快。缺乏有力的“第三方”支付与控制，2015年，市区参保人员医疗总费用20.36亿元，是2008年的21.13倍，年均增长率19.26%；与医保基金相比，医疗费用平均增幅高于基金收入平均增幅9.07个百分点，高于统筹基金支出平均增幅5.43个百分点，给基金支付带来巨大压力。（三）不合理费用增多，群众额外医疗负担加重。不合理医疗费用转嫁问题突出：一是门诊费用转嫁到住院。2015年市区参保人员门诊费用10.41亿元，占51%，住院费用9.95亿元，占49%；与2008年相比，门诊与住院费用比从58∶42下降到51∶49，存在医生诱导住院、患者小病大养问题。二是医疗机构向患者转嫁自费。近年来，参保人员医保制度外的自费医疗负担明显加重，2015年参保人员医疗自费率达20.19%，群众普遍感到“看病贵，主要贵在医生开自费”。（四）监管体制不畅，违规行为有禁不止。“拉人头”、空刷卡骗取医保基金的违法违规行为，在一些基层医疗机构呈泛滥态势。医保“亮剑”行动调查信息显示，2015年市区发生的0－10元门诊单次异常医疗费用99.3万人次、15.07万人，涉及28个基层医疗机构和社区卫生服务中心（站）；市区门急诊人次700.81万人次，住院人次9.08万人次，分别比七年前增长19倍和6倍多，不合理医疗服务量虚高，造成医保基金流失。某参保人员三年内共发生门诊费用72万多元，其中95%为药费，平均每年24万元，存在骗取医保基金的违法嫌疑。（五）管理碎片化明显，“两个统筹”推进困难。一是市级统筹推进难。镇江医保试点起步早，市与各辖市（丹徒区）政策、体制、机制存在差异，医保管理体制上下不能对口衔接。全市医疗保险有5个统筹区、14个经办服务机构，职能交叉重叠，资源不集约、协调难度大、效率不够高，给推进医保市级统筹带来相当大的困难和阻力。二是城乡统筹推进难。全市医保存在城乡分割，目前市区城乡居民医保基本实现整合，扬中城乡居民医保也已整合纳入社会保障体系一体运行，丹阳和句容城乡居民医保还未完全整合到位。城乡割裂以及各地政策和管理运行差异，致使医保统筹城乡、一体运行迟迟未能实施。上述问题，究其原因：一是人口老龄化造成基金结构发生变化。老龄化率攀升，退休人员养老金持续增长、个人账户划入比偏高等因素，造成医保统筹基金收入比下降、支出比上升。二是体制不畅增加了“第三方”监管难度。医保管理运行体制历史上几经变化，医保行政部门管收不管支，医、保双方博弈环境复杂，“第三方”支付控制乏力，监管介入不畅，造成不合理费用增长缺乏有效遏制、违规行为过多、“两个统筹”困难。目前，各辖市医保管理体制已基本理顺，市直医保经办机构仍然分散。三是“三医”联动改革仍需深化，资源配置有待优化。公立医院公益性回归不够，医疗收费改革尚未促使医疗费用合理变化，取消药品加成，虽然药占比小幅下降，但检查、诊疗等费用大幅增长。医保费用呈现“两头大”：一方面，一些大中型医疗机构持续扩张，为获取最大利润，在医疗服务成本与利润边际效应的影响下，医疗机构必然每年用完、用足、用超医保预算，“超总控”医疗费用居高不下；另一方面，社区医疗卫生服务机构投入加大，但总体人才和能力缺乏，服务存在短板，群众信任度不高，分级诊疗制度尚未形成合理分流，医疗服务资源大医院“吃不饱”、小医院“吃不了”。一些基层医疗机构“拉人头”、空刷卡，人为增加服务量，造成基金流失，医保“守门员”严重缺位，影响了医保运行效率，增加了医保基金和个人负担。三、坚守初心，破浪前行面对新情况、新问题，必须坚守医保制度的基本原则和目标，审时度势、与时俱进、深化改革。（一）新形势1．建设“健康中国”，赋予医保新的使命。习近平总书记在全国卫生与健康大会上的讲话，强调要把人民健康放在优先发展战略地位，全方位、全周期保障人民健康。全面小康，离不开全民健康。广大群众健康需求日益增长，医疗保险需要从保障全民医疗向保障全民健康发展，将保障的关口由保治病向保防病、保健康前移。2．深化“三医”联动改革，医保肩负新重任。随着医疗卫生体制综合改革（新医改）的不断深化，迫切需要更深入推进医保、医疗、医药“三医”联动改革，进一步厘清医保与医改的关系，充分发挥医保在医改中的基础性助推作用，不断优化医保运行方式，提高医保基金效率和保障能力，更好地促进医疗卫生资源配置不断优化，推动公共医疗卫生质量、水平与效率提升，引导医疗机构用比较低廉的价格提供比较优质的医疗服务。3.经济社会发展的新常态对医保发展提出新要求。当前医疗保险制度改革同经济社会各领域改革一样，已进入深水区。复杂的经济形势对医保参保、筹资和运行带来深刻影响；城市化和城镇化进程加快，迫切需要建立城乡一体化医疗保障体系；区域同城化、城市圈建设，拉近了城市间距离，异地同城化趋势明显，对扩大医保统筹范围，推进异地医保政策衔接和就医结算提出更高要求；“银发浪潮”来袭，未来十年人口老龄化率将进一步提高，社会未富先老，给医保基金带来巨大支付压力；等等。（二）新目标今后一段时期，医疗保险制度改革发展的目标和方向是，由“全民医保”逐步向“全民健保”发展。具体表现为：基金保障范围将由“保治病”逐步向“保防病”拓展，从基金使用效费比看，“花大钱治病”不如“花小钱防病”