院感管理十条核心制度-(1)

第二章感控分级管理制度第一节医院感控管理组织分级医院感控委员会↓控感办↓科室感控管理小组↓注：医院法人为医院感控管理工作第一责任人；医院全体工作人员均为感控实践者，有责任、有义务遵守感控管理的各项规章制度，将感控理念和要求融入到诊疗活动的全过程、全环节、全临床医技科室感控管理小组手术室感控管理小组消毒供应室感控管理小组口腔科感控管理小组腔镜感控管理小组血透室感控管理小组行政后勤感控管理小组要素之中。第二节各级人员在感控管理中的职责一、医院感控委员会职责1、认真贯彻医院感控管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定预防及控制医院感染的规章制度并监督实施。2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出建议。3、研究并确定本医院的感控管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4、研究并确定本医院感控管理重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门人员在预防和控制医院感染或者特殊病原体感染病例等事件时的职责。5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因感染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。6、建立会议制度、定期研究、协调和解决有关感控管理方面的问题。7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出抗菌药物的指导意见。8、其他有关感控管理的重要事宜。二、控感办人员职责如下1、贯彻执行相关法律、法规及技术规范等，制定我院预防和控制医院感染的制度及流程等，并组织实施。2、根据预防医院感染和有关卫生学的要求，对本院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施及工作流程进行审查并提出意见。3、研究并确立本院的感控管理工作重点，明确相关部门的工作责任，对感控管理工作及时提供技术指导和业务咨询。4、研究并制定本院发生医院感染暴发或疑似院感暴发处置预案及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。5、对消毒灭菌药械、一次性使用无菌医疗器械、器具的购置进行监督审核，对其保存及使用情况进行检查和指导。6、对清洁、消毒、灭菌与隔离技术、医疗废物管理等工作进行监督并提供指导；负责对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对存在问题提出控制措施并指导实施。7、建立会议制度，定期研究和总结感控管理的措施落实、效果评价等问题。8、根据本院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。三、临床、医技科室感控管理小组职责临床医技等科室感控管理小组由临床（或医技等科室）主任、护士长、兼职监控医生、兼职监控护士等人员组成。科主任为科室感控管理第一责任人，对科内感控管理相关知识的培训、考核、日常监测、消毒隔离技术执行情况、以及发生医院感染暴发事件负有直接管理责任，职责如下：1、负责本科室感控管理的各项工作，根据本科室感控管理的特点制定本科室的相关制度，并组织落实。2、负责对医院感染病例、感染危险因素及环境进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。3、监督检查本科室抗菌药物的合理应用，加强本科室耐药菌医院感染控制工作。4、督促本科室医务人员严格遵守手卫生制度、无菌操作制度、消毒隔离制度、医疗废物管理、职业安全防护等制度。5、定期向科室通报科内感控管理工作开展情况，并组织开展预防和控制医院感染的培训工作。6、定期召开感控管理小组会议，对出现的问题进行评价、分析，并制定解决方案。7、协助控感办开展感控管理重点项目、重点环节的监测。8、做好其他人员如陪护、探视者等的卫生学宣教工作。9、协助完成控感办交办的其他工作。四、各相关科室在感控管理中的职责1、医务科职责(1)组织医生、医技等人员，接受预防、控制医院感染等知识的培训。(2)监督指导医生、医技人员严格执行无菌操作技术规范、抗菌药物合理使用、一次性医疗用品的管理等有关感控管理的规章制度。(3)发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调，组织相关科室、部门人员开展感染调查与控制的工作，根据需要行医生人力调配；组织对病人的治疗与善后处理。2、护理部职责(1）协调组织全院护理人员预防、控制医院感染管理等知识培训。(2）监督指导护理人员严格执行无菌操作、消毒、隔离技术操作规程及一次性使用医疗用品的管理等有关感控管理规章制度。(3）发生医院感染流行或暴发趋势时，根据感控管理需要，进行护士人力调配，实施分组隔离，分组护理。(4）协助医院进行医疗废物的管理。3、后勤科职责(1）负责组织管理医院废弃物(生活垃圾、医疗废物)的规范收集、运送及无害化处理工作。(2）负责管理污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。(3）监督医院餐厅的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》等要求。(4）对洗衣房的工作进行监督管理，符合感控管理要求。(5）负责对工作人员进行感控管理相关知识培训的组织、落实。(6）负责对全院设施改造提供合理方案，并与相关科室进行讨论，使其符合感控管理要求。(7）负责管理全院空调及净化设备的维护、保养及清洁工作。4、药剂科职责(1）负责本院抗菌药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。(2）参加临床抗菌药物合理应用的调查与评价，并及时为临床提供抗菌药物信息。(3）督促临床人员严格执行医院抗菌药物合理使用管理制度与原则。(4）负责药房的感控管理。5、检验科职责(1）负责医院感染常规微生物学监测（包括准备、培养、鉴定等）。(2）开展医院感染病原体的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊感染微生物的耐药性监测；每季度总结、分析、向全院公布。(3）开展MRSA、VRE等多重耐药菌株的监测及产ESBLs菌株的监测。(4）发生医院感染流行或暴发趋势时，承担相应的检验检测工作。6、设备科职责(1）负责预防和控制医院感染的器械、设备的购置和信息提供。(2）负责协调对突发性公共卫生应急处理的设备采购、物资采购和贮备。(3）负责对本科室维修人员的职业防护教育和参加预防、控制医院感染知识的培训。(4）负责全院消毒产品招标、采购、发放及使用的管理；负责灭菌设备的采购、检修、维护、保养、并对使用部门提供指导意见；负责一次性医疗用品的采购等工作。7、疾控科工作职责(1）负责制定全院职工的免疫接种计划并组织实施。(2)联合控感办负责职工在院期间遭受锐器伤后的治疗随访工作。(3）负责医院感染高危职工的定期体检工作。五、相关人员在感控管理中的职责1、控感办主任职责（1）在医院感控委员会及主管院长的领导下，负责本科室的业务及领导工作。（2）制定全院及本科室医院感染控制计划，并负责贯彻落实、总结、考评。（3）组织贯彻实施有关感控管理的政策及法规。（4）制定全院及本科室感控管理的有关制度、控制措施、落实方案并提交医院感控委员会审定，主持日常的监督实施工作。（5）每星期向主管院长及医院感控委员会汇报感控管理及监控情况。（6）掌握全院感控管理相关信息，定期分析、总结和汇总，每季度通过《医院感控管理通讯》向全院公示。（7）指导和参与检查医院各病区和特殊部门的消毒与隔离措施，负责环境卫生的细菌学监测管理。（8）负责医院内消毒剂的使用指导，联合药剂科、医务科、质控科、检验科等参与抗菌药物的使用管理。（9）负责组织医院有关医务人员的感控管理知识的培训。（10）对医院感控管理工作不足提出改进意见，并协调各科室和部门的医院感染监控工作。（11）对发生重大医院感染事件、如出现或高度疑似医院感染暴发流行时要及时组织流行病学调查及制定控制措施，必要时提请启动感控管理应急预案，并及时向主管院长及医院感控委员会汇报情况。（12）结合临床实际开展教学和科研工作。（13）完成医院感控委员会交办的其他事项。2、感控管理专职人员职责（1）在主任的领导下和医院感控委员会指导下，开展医院感控管理各项业务工作。（2）负责对有关医院感控管理的预防与控制工作进行督导落实和指导。（3）负责对医院的清洁、消毒、隔离、无菌操作技术、医疗废物的管理、传染病的医院感染控制及医务人员的职业防护工作提出指导。（4）按照医院感染监测规范开展医院感染各项监测（环境卫生学监测、目标性监测、现患率调查等），及时分析和反馈，针对问题提出控制措施和指导措施。（5）负责对医院感染暴发事件进行调查分析并及时反馈，协助主任协调相关部门进行处理。（6）负责全院医务人员的手卫生管理及相关知识的培训。（7）参与抗菌药物的临床应用的管理工作。（8）完成主任及医院感控委员会交办的其他工作。3、感控管理兼职监控护士职责（1）在科主任、护士长领导下和控感办专职人员业务指导下进行工作。（2）监督检查本科室感控管理制度的落实情况。按时完成本科室预防医院感染的各项监测、登记工作，做到记录完整、准确。（3）对疑有医院感染病例，督促有关医护人员留取标本送病原学检查。（4）熟悉掌握消毒隔离知识，对于发现的医院感染病例，指导并监督本科护理人员和保洁员等采取隔离措施，防止造成医院感染暴发流行。（5）检查本科室感控措施落实情况，对新来护士进行感控知识培训。4、感控管理兼职监控医师职责（1）在科主任领导下及控感办指导下进行工作。（2）负责本科室医院感染病例的监控工作及资料收集上报。（3）按照医院感染诊断标准，经常了解患者的病情变化。怀疑有医院感染发生时，督促主治医生及时进行有关病原学检查、药敏试验及其它必要检查以明确诊断，合理使用抗生素。（4）及时向控感办报告感染病例，督促主治医生上报医院感染病例，且在24小时内上报控感办，科室漏报率≤10%。（5）发现医院感染暴发流行时，应及时要向科主任及控感办报告。积极协助专职人员进行流行病学调查，提出有效的控制措施并积极投入控制工作。（6）协助控感办专职人员对本科室医师无菌操作技术进行考核和感控管理制度落实情况的检查。定期分析科室医院感染监控情况，并向科主任汇报。（7）积极开展感控管理科研和宣传工作。5、感控管理兼职检验师职责（1）在科主任领导下进行工作。（2）掌握医院感染微生物检测方法，提高鉴定水平，完成日常监测工作，发现结果异常及时与临床科室联系。（3）发生医院感染暴发或流行时，配合控感办对可疑物品进行采样及微生物学鉴定，分析原因。（4）与药剂科合作，每季度公布医院主要致病菌的分布及药敏试验结果，为严格控制耐药菌株、合理使用抗生素提供相关信息。（5）做好院内感染微生物监测资料的登记、统计工作。（6）完成科研任务，提供技术咨询。6、医务人员在医院感控管理中应履行的职责（1）严格执行医院感控管理的各项规章制度。（2）掌握医院感染诊断标准，及时发现和上报医院感染病例，并协助开展医院感染流行趋势的调查。（3）严格执行无菌技术、消毒隔离等规程，合理使用抗感染药物。（4）积极参加预防、控制医院感染知识的培训。（5）掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。第三章感控监测及报告管理制度健康保健相关感染病例报告制度一、临床医生对所有住院病人进行全面性监测，住院病人发生医院感染，应由主管医生于24h之内通过医院内网“不良事件上报系统”形式报告控感办。临床一线医务人员为健康保健相关感染监测与报告义务第一责任人。在对全院所有住院病人进行全面监测的基础上，按照规范要求开展目标性监测，每年开展2-4个项目的监测。二、凡发现在同一病区出现三例及以上的相同或相似医院感染的病例，科室监控医生应立即电话通知医务科、控感办，及时查找原因并采取控制措施，防止医院感染暴发流行发生，并报告上级主管领导，对不及时报告的个人与科室予以一定处罚。1、疑为医院感染应立即采集标本送检，在转科后已留标本若报告示阳性，并确诊为医院感染者，由转出科室补报医院感染。2、临床科室发现医院感染散发病例时，科室感控小组与临床医师共同讨论治疗方案，进行合理的抗感染治疗。3、控感办接到科室的散发感染病例报告后，对此进行核实，并与临床医师、护士共同查找原因，采取有效的控制措施，从而避免医院感染的暴发。4、控感办常规进行漏报调查，采取前瞻性抽查和回顾性抽查的方式（抽查运行病例、出院病例总量的30％）。控感办要进行规范性的前瞻性监测和回顾性调查，以便正确了解和掌握医院感染的发生率、漏报率、以及抗生素