PICC的并发症及护理

PICC置管相关并发症的处理新桥医院肿瘤科王林娟前言经外周导入中心静脉置管(Peripherallyinsertedcentralcatheter,简称PICC)的技术自1929年由德国医生Forssman应用于病人后，已有近80年的历史,但直到20世纪90年代后期才在我国开始使用。近年来,很多医院已陆续应用于经外周静脉输液困难的病人，其技术特点是用高生物相容性的、很细的导管由肘前静脉插入至上腔静脉。PICC具有操作方法简单、穿刺成功率高、带管时间长、无严重并发症等诸多优点,现在PICC已被临床广泛使用。PICC在中国由于开展10余年，主要在全国的大、中城市，发展不稳定，还未完全形成规模，但越来越被重视。目前国内大量运用于肿瘤化疗、成人术后肠外营养通路和早产儿营养通路的建立，近来也用于危重患者、烧伤患者、颅脑损伤患者。有一些相应的书籍出版、相关的论文发表。并发症出现的频次也有所增加。须长期静脉输液化疗刺激外周静脉的药物缺乏外周静脉通路家庭病床的病人早产儿PICC置管的适应症已有上腔静脉障碍携带感染源，在未查出原因之前乳腺癌术后患侧臂静脉（淋巴结清扫）已接受放射性治疗有严重的出血性疾病和凝血功能障碍对导管材料过敏PICC置管的禁忌症误区外周静脉通路条件不好的情况下才被迫选择PICC与医师沟通，充分了解患者静脉输液治疗的时间根据患者输液时间的长短合理选择静脉输液通路与患者进行有效沟通早期运用PICC,可有效保护外周血管，更好地提升护理品质提倡主动的静脉输液护理理念建议前端开放式的：大部分厂家生产的PICC导管前端开放尾端封闭式的：瓣膜设在体外前端关闭式的：三向瓣膜PICC导管，其特点在输液时瓣膜朝外开，抽血时瓣膜朝内开，不用时瓣膜保持关闭状态，血液不能外流，气体也不能进入人体。维护方便简单，只需生理盐水冲管，避免肝素带来的危险。PICC种类临床案例介绍案例1：2例PICC导管感染病人年龄分别为84岁，80岁，于置管后的40天及10天在输液过程中出现全身寒战、皮肤粘膜紫绀、呼吸急促，随后体温升高等症状，经过对症及抗感染治疗后症状消失，停止使用PICC管道，改用其它静脉输液方式后无类似症状发生，考虑此症状与PICC管道感染有关，分别拔管后做导管前端细菌培养，结果分别为肺炎克雷伯氏菌。分析原因与高龄及病人自身的状况有关：体质弱，免疫功能低下，抗感染能力差与侵入性操作有关：操作不严，易将细菌在操作过程中带入血液循环与无菌操作技术的不规范有关：肝素帽和正压接头连接输液器时消毒不严与输入药液配制过程中污染有关：将受污染的药液经PICC导管输入，细菌就会停留于导管内生长繁殖，引起相关性感染--山西薛巧香，郝立新《2例PICC导管感染的原因分析及护理对策》案例2：1例PICC引起血栓性静脉炎因胃恶性肿瘤入住我院肿瘤科行化疗，护士予置PICC管，选择血管为右侧头静脉，置管长度45厘米,化疗结束后3天后感觉左肩部及左上肢疼痛，护士观察认为无异常，行硫酸镁湿敷，1周后患者感觉疼痛加剧且左上肢肿胀，经行血管超声诊断为右侧腋静脉血流速度减慢,局部有红细胞浓聚区，考虑为静脉血栓形成的前期.原因分析未做好操作前评估：对高凝及有血栓发生的高危因素未引起重视和追踪；操作不规范：可能送管速度过快，损伤了血管内膜，造成血栓；（追问当时操作的护士置管不顺利）肝素封管液浓度不够：老年人及肿瘤患者高凝状态者选用的肝素封管液浓度要高些。PICC并不是一项简单的护理技术操作，它代表的是从置管到完成治疗的整个过程，有较高的技术含量，理应受到护理人员的高度重视！PICC置管时常见的并发症送导管困难心律失常导管异位渗血、血肿空气栓塞刺激神经误穿刺入动脉送导管困难原因1、若选择头静脉穿刺，当导管进入上腔静脉时，易出现导管异位或送管困难2、选择的血管细小，血管的静脉瓣多与导管型号不匹配3、病人过度紧张致血管痉挛4、穿刺鞘与皮肤之间夹角过大脱出血管5、病人体位有关处理1、选择粗直、静脉瓣少的血管进行穿刺2、正确摆放置管体位3、在腋窝处扎止血带后送管，一边输液一边送管4、热敷5、耐心，并帮助病人保持舒适和放松贵要静脉PICC插管的首选，90%的PICC放置于此直、粗、静脉瓣少当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉到达上腔静脉肘正中静脉PICC的次选粗直，但个体差异大，静脉瓣较多头静脉PICC的第三选择（头静脉成功率只有78%）前粗后细，且高低起伏，建议手臂与躯干成45°时，便于穿刺既往有锁骨下静脉穿刺史的一侧手臂不作为首选PICC穿刺静脉的选择上腔静脉锁骨下静脉腋静脉贵要静脉头静脉40-90ml/分90-150ml/分150-350ml/分350-800ml/分150-2000ml/分送管要点的掌握送管速度要均匀缓慢放置过程中遇到阻力让病人被穿刺一侧的手握温度较高的物品，并让病人放松冲洗导管将导管拔回一点，重新放置确认止血带已松开正确放置穿刺鞘的位置导管异位原因病人的体位不当病人的血管异位在头静脉穿刺预防避免在头静脉穿刺摆好病人的体位再穿刺如果导管异位入颈内静脉，可用5—10ml生理盐水快速冲管阻断颈内静脉法：当送管达肩部时，病人头偏向穿刺侧，下颌靠肩。腋静脉颈内静脉胸外侧静脉迂回返折导管异位常见位置导管异位临床表现推注生理盐水时肩胛部疼痛不适，导管抽不到回血穿刺侧肢体的上臂或肩胛处疼痛输液时药液滴入不畅或滴数减慢X线摄片可证实处理：发生导管异位后，应尽量挽救不必着急拔管，可在X线下或B超下拔退导管5-6cm后用5-10ml生理盐水冲管，细软导管可随回心血流流入上腔静脉，或将导管拔出到胸锁关节的锁骨下静脉输液。若导管移位距离大，则应拔管。导管异位多数于插管当天发生。许晓芸的研究结果显示：经贵要静脉置管异位的发生率显著高于头静脉置管。（许晓芸.PICC导管异位的原因分析及预防.中国实用神经疾病杂志,2007,10(8):124-125）导管异位心律失常原因与导管尖端刺激上腔静脉神经丛及病人的体位有关或测量长度不准处理准确测量静脉的长度，避免导管过长，退出导管少许X-ray确认导管尖端的位置成人取平卧位，穿刺侧手臂外展45或90度，从穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节再折向下至第二或三肋间隙小儿的长度应从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节加1cm从穿刺点位置到右侧锁骨头下到第三肋骨之间的距离，如从左侧，仍要量到右侧锁骨头，再加5厘米体外测量永远不能和体内实际位置一致正确测量导管尖端正确的位置体表投影：右侧第三肋水平警告:导管尖端进入右心房,可能引起心律失常,心肌损伤或心包填塞渗血、血肿原因穿刺不当选择血管不当服阿斯匹林的病人有出血倾向的病人穿刺部位活动过度处理避免活动过度，加压止血.更换敷料，停止服用阿斯匹林术后用肾上腺素棉球压迫穿刺点，加压包扎12-24小时刺激神经原因由于穿刺过深而刺激神经所致穿过静脉瓣刺激瓣膜神经处理避免穿刺过深而刺激神经避免在静脉瓣处进针空气栓塞原因由于拔去导丝后未及时上肝素帽未及时更换液体处理拔去导丝后注意抽回血，及时上肝素帽定时巡视病房，及时更换液体穿刺入动脉处理：拔管、加压包扎止血PICC穿刺后的并发症◇机械性静脉炎◇血栓性静脉炎◇化学性静脉炎◇导管漂移◇导管感染◇导管堵塞◇拔管困难静脉炎的分级标准0度：无临床症状（体征）；Ⅰ度：红（疼或不疼）、肿（疼或不疼）、静脉无索条改变、触摸无硬结；Ⅱ度：红（疼或不疼）、肿（疼或不疼）、静脉有索条改变、触摸无硬结；Ⅲ度：红（疼或不疼）、肿（疼或不疼）、静脉有索条改变、触摸有硬结。PICC穿刺后的并发症机械性静脉炎是PICC置管后出现最为常见的并发症之一，发生率高达15.15%，常发生PICC置管后1w内，以穿刺后48-72h（3-5d）多见，好发于穿刺点上方8-10cm。它是由于各种机械性刺激损伤静脉壁而出现的炎症反应，属于急性无菌性炎症。机械性静脉炎机械性静脉炎原因1、选择导管的型号和血管的大小不当2、导管置入困难3、导管未达到预期的位置3、穿刺侧肢体过度活动处理1、热敷或超短波治疗，2-4次/日2、休息，抬高患肢，鼓励患者适度活动肢体3、避免激烈运动4、若三天后未见好转或更严重，应拔管5、金黄散外敷、喜辽妥软膏外涂机械性静脉炎预防正确评估置管部位，最佳穿刺点为肘窝下2cm的位置。合理选择置管的时机，最好选择在化疗前2d给予置管。正确摆放置管体位。熟练掌握穿刺技巧B超引导下置管，根据声像图动态了解导管尖端的位置，使置管更为顺利。早期干预，防患于未然。血栓性静脉炎原因1、选择导管的型号和血管的大小不当，造成血管内膜损伤（导管外周形成血栓）2、穿刺时损伤血管的内膜（血管内膜形成)3、封管的方法不规范，导致血栓形成4、PICC导管较长又长期漂浮在血管中，会使血液形成涡流而产生微血栓处理1、暂停输液，热敷2、尿激酶溶栓3、成人导管4F、儿童3F，定时测量臂围（若大于2cm）3、拔管静脉是脆弱的经研究表明：血管穿刺次数太多，血管内膜的损伤很难修复-50%修复不好-100%不能恢复到原来状态后果：血管内部凹凸不平，血流在某一段血管不畅，影响流速，并可能成为老年血栓的导致因素之一化学性静脉炎原因：刺激性药物、PH/渗透压超出正常范围、不合理的药物稀释、快速输注、留置时间与导管尖端的位置预防：确认导管尖端的位置、充分的血液稀释、合理的药物稀释、滤过器的应用、戴无粉手套处理：严重者拔管导管漂移原因：与导管过细、病人活动过度、血管收缩、血液流动、体位改变引起胸腔压力改变等因素有关症状：滴速减慢，输液泵警报，无法抽到回血处理：根据导管尖端的位置进行处理导管感染PICC置管术后继发感染和败血症是最严重的并发症，发生率3%-10%。静脉导管的感染占医院感染的13%。CDC导管感染的定义：导管入口处红肿、硬结、流脓。面积在2cm2内。出现局部感染症状或有不明原因的发热和血象升高，应高度怀疑导管相关感染，应先做局部培养，再拔管。原因１、与无菌技术有关２、与不及时换药有关３、与病员的身体状况有关4、留置时间的长短有关处理1、口服抗生素2、加强换药3、做细菌培养，必要时拔管导管感染导管感染近来一些学者提出“接头学说”理论。50%以上导管感染发生前或同时导管接头培养阳性，附加连接装置可导致0.4%的污染增加，附加装置增加，污染的发生率也增加。常规送导管前端行细菌培养静脉管路的照护群集：（centrallinecarebundle）严格手卫生消毒；最大无菌屏障；葡萄糖酸洗必泰皮肤消毒;皮肤消毒的原则：消毒范围尽可能的大，大于透明敷料的大小，消毒时，尽可能使用机械摩擦力;穿刺部位的选择：PICC首选贵要静脉；每日判断导管保留的必要性。导管感染导管堵塞症状：给药时感觉有阻力，输注困难，无法冲管，无法抽到回血，输液速度减慢或停止原因封管方法不正确所致不合理的输液速度和顺序预防高渗液体与等渗液体交替输入，先输乳剂，后输非乳剂，在输血、血浆、蛋白、高营养物质后及酸碱药物之间立即用生理盐水冲管采取正确的封管技术处理检查导管是否打折，病人体位是否得当，确认导管尖端的位置用10ml注射器缓慢回抽，血凝块是否抽出尿激酶溶栓，脂肪乳剂引起的阻塞选择75%的乙醇有显著效果可采用原位换导管、拔管对PICC堵塞物的分析血栓性堵塞•PICC导管较长，长期漂浮在血液中，会对正常血液流动产生一定影响，形成涡流产生微血栓；•血液不断冲击导管头部，使纤维蛋白在导管头部形成纤维蛋白鞘；•患者本身血液粘稠度增加或凝血功能紊乱造成血栓形成。非血栓性堵塞•长期输入静脉高营养、化疗药物等高渗性、高PH值、高刺激性药物，可损坏硅胶导管，部分药物沉淀在导管内壁上出现结石样堵塞；•甘露醇易结晶，形成晶化栓塞；•导管扭曲、打折、冲管、封管手法不对都可引起导管堵塞。--广州暨大罗洪等《经外周穿刺置入中心静脉导管堵塞物的实验室观察》封管手法用脉