外科病人的营养支持解析

外科病人的营养支持营养是机体生长发育、修复组织、产生抵抗力、维持正常生理功能的物质基础，是病人得以康复不可缺少的条件。临床上外科患者普遍存在营养不良。营养不良不仅损害机体组织、器官的生理功能，而且还会增加手术的危险性、术后并发症和死亡率，从而使住院期延长，临床花费增加，加重了社会、医院及家庭的负担。1、机体对营养的正常需要正常人必须每天从食物中摄取足够的营养物质，用来保证机体的生长和发育，补充代谢的消耗，增强抗病能力和延长寿命。正常饮食中应包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、无机盐和水等六种营养素。（1）蛋白质：食物中的蛋白质经消化后，以氨基酸的形式被机体吸收。正常人每日每公斤体重需供给蛋白质1－1．5克，其中三分之一来自动物性食物。目前已知蛋白质是由20多种不同氨基酸组成，其中八种是体内不能合成的必需氨基酸，其余为非必需氨基酸。奶类、蛋白类和肉类中的某些蛋白质和大豆中的球蛋白含有各种必需氨基酸，称为“完全蛋白质”。蛋白质的主要功能蛋白质是人体各组织的重要组成部分。它的主要功能是：维持血红蛋白和血浆蛋白的水平；参予组织、器官的更新和修复；构成酶、激素和抗体，调节各种生理功能。蛋白质中氮的含量约占16％，即每日6．25克蛋白质含1克氮。通过测定24小时尿中的的含氮量，可以了解机体每日蛋白质的消耗量。正常情况下成人每日尿中的排氮量为4克，相当于25克蛋白质，如果排出量低于摄入量，机体就处于正氮平衡状态，反之称为负氮平衡。（2）脂肪：食物中的脂肪以脂肪酸和脂类形或被吸收。脂肪吸收后，一部分提供热量而消耗，另一部分以储备脂肪形式储存于皮下、腹腔、肌肉间隙和肾脏周围，还有少数则以磷脂形式储存于肝细胞中。每日脂肪的供应量不能太多，正常成人每日脂肪总量不应超过40－50克，摄入的脂肪，除供应每日总热量的20－25％外，其中的磷脂及胆固醇是脑神经组织的组成部分，还可促进一些脂溶性维生素（A、D、E各K）的吸收与利用。（3）碳水化合物：食物中的碳水化合物主要以葡萄糖、果糖、乳糖、庶糖和多种多糖形式存在，经消化后吸收。体内的碳水化合物，大部分氧化产热，另一部分以糖元形式贮存于肌肉和肝细胞内，还有少量存在于细胞外液中。体内储备的糖元量很少，总共约300克，仅能储备的热量约为1200卡，只够消耗12小时。正常成人每日供给糖量为400－450克，如果食物中蛋白质和脂肪的含量高，则糖的摄入量可相应减少。相反，饮食中糖的供热量充分时，有利于氨基酸合成蛋白质，如由静脉提供糖量100－150克时，可节省蛋白质50－75克。碳水化合物的功能碳水化合物除能提供热量和节省蛋白质外，糖和磷酸、硷基组成的核糖核酸和脱氧核糖核酸是构成细胞质和细胞核的重要成分。而糖和蛋白质结合生成的糖蛋白是构成软骨、骨骼和角膜的组成部分。大量肝糖元的合成，能增强肝细胞的再生，促进肝脏的代谢和解毒作用。(4)维生素：目前已知的维生素20多种，大多数不能在体内合体，必需由食物提供。维生素可分为脂溶性和水溶性两大类：前者有维生素A、D、E和K等；后者有维生素C和B族维生素。维生素不提供热量，也不构成组织，但在维持生长发育和生理功能调节上起着重要作用。饮食正常和消化功能良好的病人，一般不会发生维生素缺乏。（5）矿物质和无机盐食物中的矿物质含量较丰富，它虽只占体重的4％，但都是机体的必需组成部分，除构成人体骨骼和牙齿的原料外，不参予一些重要的生理功能。微量元素是矿物质中很少的一部分，在体内的含量甚微，用一般方法不能测量出来。现已知铁、碘、氟、锌、铜、钴、铬、锰、钼、硒、镍、锡、硅和矾等14种微量元素，与机体关系密切，为人体必需的微量元素。微量无素没有“库存”，摄入不足对机体可产生一定影响。（6）.水水份占成人体重的50％——70％，分布于细胞内液，细胞外液，细胞间质，血浆，去脂组织和脂肪中。2.外科病人营养缺乏的原因：一、术前营养不足二、手术过程中和术后的丢失一、术前营养不足大部分病人由于疾病本身的影响，手术前就存在着不同程度的营养障碍。发生的原因有：(1)摄入和吸收不够(2)消耗和丧失过多(1)摄入和吸收不够急、慢性消化道梗阻时，营养的摄入受到限制；胰腺和小肠的慢性炎症，严重影响营养素的消化和吸收。(2)消耗和丧失过多恶性肿瘤和甲状腺机能亢进症时，营养消耗增加；消化道外瘘、慢性失血、大面积烧伤和严重感染时，引起大量营养物不断的丢失。总之，手术前应对每个病人的营养状况作了正确的判断，营养严重缺乏者，应及时进行纠正。二、手术过程中和术后的丢失手术本身就是一种创伤，术中造成的组织损伤和失血，必然会引起蛋白质的丢失。手术愈复杂，创伤就愈大丢失的蛋白质就愈多，如甲状腺次全切除术的平均丢失蛋白质的量是75克，而乳腺癌根治术平均丢失蛋白质的量为甲状腺次全切除术的两倍。手术后，机体内的代谢立即处于分解期，蛋白质分解加速，同时尿氮的排泄量明显增加，即使给大量的蛋白质，也不能改变病人的负氮平衡状态。营养支持方案的选择在选择营养支持的方法时，应考虑下列条件：①是否可应用胃肠道营养，包括经鼻胃管、胃造口、肠造口灌食等；②需要进行营养支持时间的长短；③是否能经周围静脉输注营养物质。一般按下述原则选择营养支持方法：①胃肠内营养与胃肠外营养之间应优先选用胃肠内营养，包括经鼻胃管、胃造口、肠造口灌食等；②周围静脉与中心静脉两者间应优先选用周围静脉；③胃肠营养不足时，可用肠外营养加强；④需要的营养量较高或期望在较短时间内改善营养状况时，可用胃肠外营养。术前营养不良的病人多有胃肠功能障碍，故常用肠外营养加强或全赖肠外营养支持，术后短期内胃肠功能尚未恢复正常时，可用肠外营养。胃肠功能恢复后，则需营养支持的时间又较长时，可设法应用胃肠营养。实际上，从临床病人的需要，肠内与肠外两条营养支持的途径缺一不可，具有相辅相成的作用，故有作者“全面营养的概念”各类手术后的失氮量手术名称平均失氮量（蛋白质）持续时间乳癌根治术15克（94克）10日腹股沟疝修补术18克（113克）10日穿孔性兰尾炎切除术49克（306克）10日胃切除术54克（338克）5日迷切＋幽门成形术75克（469克）5日胆囊切除术114克（712克）10日溃疡病穿孔修补术136克（850克）10日3.外科病人营养的补充途径一、经消化道内的补充二、经消化道外的补充一、经消化道内的补充有口服和管饲两种方法，饮食种类有普通饮食管饲饮食要素饮食（1）口服饮食经口腔摄取食物是最常用的方法，最经济、最方便，而且也是比较理想的方法。根据病情的需要，选用流汁、半流和软食等普通饮食。进食的量一不应过分限制，病人食欲不佳时，可适当改变膳食的花色品种和烹调技术，并加服一些对消化有帮助的药物，应鼓励病人尽量多的摄取营养。慢性疾病，还应给以足够的维生素和电解质。（2）管饲饮食不能正常进食的昏迷病人和晚期食道癌和胃癌伴有消化道梗阻的病人，可通过胃管、胃或空肠的造瘘管，补充营养物质。目前常用的管饲饮食为流汁或半流质的混合奶，每1000毫升混合奶中含糖140克，脂肪和蛋白质各35克，热量共1015卡。管饲饮食的适应症1、神经精神疾病2、口、咽喉、食道疾病3、胃肠道疾病4、烧伤5、化疗和放疗辅助治疗6、肝肾功能衰弱（3）.要素饮食近年来临床上已广泛选用要素饮食作为口服和管饲的营养液，效果满意。要素饮食是以含单分子的水解蛋白产物或氨基酸为氮源,以不需消化或很易消化的糖类为能源,混以矿物质、电解质、多种维生素和微量元素以及适量脂肪的完全膳食。其为化学成分比较衡定的粉沫状无渣食物，经复水后可形成液体式稳定的悬乳液。目前常用的商品要素饮食大致分为两大类：商品要素饮食大致分为两大类①低脂肪型要素饮食：脂肪含量仅占0．8～2％；②高脂肪型要素饮食：脂肪含量占30％。要素饮食的最大优点是能源和氮源物质不需消化或很少消化即可吸收，由于是无渣饮食，可保持肠道的清洁，由于营养素比较全面，适宜于各种胃肠道疾病，能迅速恢复正氮平衡。要素饮食的适应症:凡有管饲饮食的适应症的病人都可用要素饮食要素饮食的禁忌症1、3个月内的婴儿，不能耐受高渗液体的喂养。2、严重的短肠综合症的早期。3、各种类型的肠梗阻。4、糖尿病及代谢异常病人。5、先天性氨基酸代谢紊乱的儿童。二、经消化道外的补充浅静脉途径深静脉途径浅静脉途径通过周围浅静脉滴注提供营养物质。主要用于短期禁食的病人，输入等渗液体，提供一定量的热量和蛋白质。可供输入的营养液1）5％或10％葡萄糖溶液2）蛋白质类溶液3）脂肪乳剂1）5％或10％葡萄糖溶液成年人利用葡萄糖的速度是0．5克／小时／公斤，超过此水平则由尿排出。25－50％葡萄糖溶液虽可提供更多的热量，但因浓度太高，长期应用可引起静脉炎。2）蛋白质类溶液这类物质包括血浆、白蛋白液、水解蛋白和氨基酸类注射液等，能提供一定数量的蛋白质。靠输血浆或全血来补充蛋白质的缺乏。既不经济，也不是有效有方法,目前已为复方氨基酸注射液代替。目前生产的商品氨基酸液为L型复方结晶氨基酸液，含有14－18种氨基酸，但都包含有8种必需氨基酸。高支链氨基酸液中含有45％支链氨基酸，较常用的平衡氨基酸液有更好的节氮效果。3）脂肪乳剂10％脂肪乳剂1000毫升可提供热量900卡，供热数量较为满意。脂肪乳剂同时可以提供足够的必需的脂肪酸（亚油酸、亚麻油），能预防必需脂肪酸缺乏。它刺激性较小，较长期经周围静脉输入不会引起静脉炎，也可和葡萄糖或氨基酸混合输入，且无高渗利尿和高糖引起的代谢紊乱。浅静脉途径局限性1、输液量受限2、补充热卡受限，3、对输入液体的渗透压及酸碱度耐受性差异、4、不宜长期输液，限制了肢体的制动，还需每日穿刺，5、不能有效控制；输液量和输液数（2）深静脉途径经上腔静脉或下腔静脉插管补充营养物质的方法，临床称为完全胃肠道外营养（简称TPN）。由深静脉内导管匀速滴入大量高价营养液，可给机体补充足够的热量、氨基酸、电解质等，以维持正氮平衡。深静脉途径的适应症：1.先天性或后天性的消化道畸形及炎症2、消化瘘、气管食管瘘高位小肠瘘3、广泛小肠切除后的短肠综合症4、神经性厌食、呕吐及昏迷5、急性胰腺炎的非手术治疗和手术前后的营养支持6、严重创伤和感染及机体高分解代谢情况下的营养支持7、中度以上营养不良患者必须进行重大手术尤其是消化道重建手术的病人，应该于手术前后的营养支持8、晚期肿瘤病人（1）插管部位：上腔静脉优于下腔静脉。可由一侧直接穿刺锁骨下静脉或经头静脉、颈外静脉切开，插入硅胶导管。2）营养液的配制：基本营养液主要电解质维生素微量元素①基本营养液：目前配方较多，常用的是50％（或25％）葡萄糖250毫升，加复方氨基酸溶液500毫升（或5％水解蛋白液），共750毫升计算一个单位，其中氮与卡的比例应保持在1：150－1：200较好。由每日一个单位营养液开始，逐渐增加到每日4－6个单位。②主要电解质：将每日所需的各种电解质平均分别加到各单位营养液中，每日电解质的补充剂量是：钾80－110当量、钠125－150毫当量、镁8－16毫当量、磷45－60毫当量。③维生素目前已有静脉用的多各维生素制剂，包括水溶性与脂溶性维生素共12种，每日1－2个剂量。成人每日需要量为VitA：25，000单位，D：200单位，E：10单位，C：500毫克，中酸：2．5毫克，菸酸：150毫克，B2：10毫克，B1：15毫克，B6：40毫克，泛酸：15毫克。④微量元素长期TPN支持的病人，维持微量元素的平衡很重要，微量元素的每日需要量为铜0．3毫克，碘0．12毫克，锌2．9毫克，锰0．7毫克，铬0．02毫克，硒0．118毫克和铁1．0毫克。目前临床上已有多种微量元素的制剂，使用非常方便。临床应用时的注意事项:①每日总量要以混合的形式，均匀速度在24小时内滴完，液体总量如果不够，可补充以5％或10％的葡萄糖液；②为防止营养管的阻塞，如无禁忌，每单位营养液内可加肝素5－10毫克；③初期阶段,每10克葡萄糖可加1单位胰岛素，