异常分娩-妇产科学

异常分娩胡蓉分娩室内……产妇规律宫缩12小时。查体：T37℃，P86次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，宫缩20秒/5-6分钟，强度弱，胎心140bpm。产科检查：宫高35cm，腹围100cm，胎儿估计3400g，阴道检查：宫颈管容受，先露头，S-2，宫口开1.5cm。问题产程进展的情况如何？为什么？将如何避免？课程要求掌握子宫收缩乏力的临床表现、诊断和处理原则臀先露的分类、诊断和处理原则熟悉持续性枕后(横)位的诊断及处理原则臀先露及肩先露胎位异常对母儿影响了解子宫收缩力异常及骨产道异常的分类臀先露的分娩机制又称难产（dystocia），因产力、产道、胎儿及产妇精神心理等任何一个或一个以上因素发生异常而使产程进展缓慢或延长,称为异常分娩（abnormallabor)概念分类产力产道胎儿产力精神因素产道胎儿第一节产力异常产力异常定义原因分类临床表现诊断母儿影响处理预防产力异常的定义产力中以子宫收缩力为主，贯穿于分娩全过程。在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称子宫收缩力异常。宫缩乏力协调性（低张性）原发性不协调性（高张性）继发性协调性不协调性急产（无阻力时）病理缩复环（有阻力时）强直性子宫收缩（全部子宫肌收缩）、病理缩复环（有阻力时）子宫痉挛性狭窄环（局部子宫肌收缩）宫缩过强产力异常的分类宫缩乏力的原因头盆不称或胎先露异常双胎、羊水过多等，子宫过度扩张过量镇静剂过早使用麻醉剂精神因素协调性（低张性）节律性正常对称性正常极性正常检查子宫体隆起不明显产程延长或停滞不协调性（高张性）节律性不协调对称性不对称极性倒置检查下腹部可有压痛，胎位不清，胎心不规则产程延长或停滞宫缩乏力的临床表现和诊断产程图的异常产程图的异常潜伏期延长＞16h活跃期延长＞8h第二产程延长＞2h临产—宫口3cm宫口3cm—开全宫口开全—胎儿娩出活跃期停滞胎头下降延缓：下降速度1cm/h进入活跃期后宫口胎头下降停滞：不下降达1h以上不再扩张达2小时第一产程第二产程对母儿影响对产妇的影响产程延长、停滞疲乏无力、肠胀气、排尿困难脱水、酸中毒膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘产后出血对胎儿的影响胎儿宫内窘迫胎死宫内协调性宫缩乏力的处理首先寻找原因无头盆不称------加强宫缩、阴道试产有头盆不称------及时剖宫产第一产程预防为主------缓解产妇紧张情绪，指导其休息、饮食、大小便潜伏期------与假临产鉴别潜伏期延长趋势------首选治疗性休息，可用杜冷丁加强宫缩人工破膜催产素静脉滴注用法：2.5U+GS500ml，8d/min要求:调节宫缩为40～60sec/2～3min注意事项专人守侯，观察宫缩、胎心、BP，如BP↑、胎心异常、或宫缩过强，应减慢或停用缩宫素有抗利尿作用，警惕水中毒加强宫缩协调性宫缩乏力的处理第二产程头盆相称------静脉滴注缩宫素加强宫缩伴胎儿窘迫应尽早结束分娩-S≥+3------产钳助产S≤+2------剖宫产第三产程预防产后出血：胎肩娩出后使用缩宫素处理原则调节子宫的收缩------恢复其正常的节律性、对称性和极性杜冷丁肌注头盆不称或胎儿窘迫则剖宫产不协调性宫缩乏力的处理协调性宫缩过强节律性和极性正常宫腔压力过高无头盆不称存在－急产头盆不称或胎位异常或疤痕子宫－病理缩复环或子宫破裂非协调性宫缩过强痉挛性狭窄环强直性子宫收缩－病理缩复环或子宫破裂宫缩过强的临床表现和诊断协调性宫缩过强急产------总产程不足3小时对母儿影响产妇：软产道裂伤、产褥感染、胎盘滞留、产后出血胎儿及新生儿：胎儿窘迫，新生儿窒息、颅内出血、感染、骨折、死亡处理提前作好新生儿窒息抢救准备预防新生儿颅内出血及时缝合软产道裂伤预防感染强制性子宫收缩临床表现产妇烦躁不安，持续腹痛、拒按，血尿病理缩复环先兆子宫破裂非协调性宫缩过强非协调性宫缩过强痉挛性狭窄环定义子宫局部平滑肌呈痉挛性收缩形成环形狭窄不是子宫破裂的先兆临床表现产妇持续腹痛、产程进展缓慢环的位置不随宫缩上升------区别于病理缩复环子宫体子宫颈子宫峡部宫颈外口解剖学内口组织学内口子宫上段子宫下段生理缩复环病理缩复环非孕子宫足月妊娠子宫第一产程初子宫第二产程初子宫即将破裂子宫子宫下段及生理与病理缩复环的形成生理缩复环临产后随着子宫上段缩复收缩，宫壁逐渐增厚，子宫下段被动伸展变薄，在上、下段交界处则形成环形内凸隆嵴病理缩复环产道梗阻伴宫缩过强时，生理缩复环上移，子宫下段即将破裂，在产妇腹部形成葫芦形凹陷轮廓子宫痉挛性狭窄环子宫局部平滑肌呈痉挛性收缩形成环形狭窄，与病理性缩复环的区别是环的位置不随宫缩而上升，不是子宫破裂的先兆第三产程常造成胎盘嵌顿非协调性宫缩过强的处理预防为主抑制宫缩杜冷丁、硫酸镁分娩方式的选择宫缩缓解、胎心正常------自然分娩或经阴道手术助产宫缩不缓解，已出现胎儿窘迫征象或已出现病理缩复环------尽早行剖宫产已胎死宫内-----先缓解宫缩，随后阴道助产处理死胎，以不损害母体为原则宫缩过强对母儿的影响对产妇的影响软产道裂伤羊水栓塞产程停滞产后出血、感染手术产率增加对胎儿的影响胎儿宫内窘迫新生儿窒息胎死宫内第二节产道异常（Birthcanalabnormality）骨产道异常骨盆平面主要径线狭窄骨盆轴异常（如合并骨盆畸形时）骨盆倾斜度异常软产道异常先天发育异常阴道横隔、纵隔、双宫颈等软产道疤痕盆腔肿瘤合并妊娠产道异常的分类骨产道异常（pelvicabnormality）狭窄骨盆骨盆形态异常骨盆径线异常狭窄骨盆分类临床表现诊断母儿影响处理狭窄骨盆的分类入口平面狭窄中骨盆－骨盆出口平面狭窄骨盆三个平面狭窄-均小骨盆畸形骨盆扁平型骨盆狭窄最常见特点：入口前后径缩短，横径正常骶耻外径＜18cm入口前后径＜10cm对角径＜11.5cm骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面狭窄的分级测量径线骶耻外径对角径骨盆入口前后径正常值18～20㎝12.5～13㎝11㎝Ⅰ级临界性狭窄18㎝11.5㎝10.0㎝Ⅱ级相对性狭窄16.5～17.5㎝10～11㎝8.5～9.5㎝Ⅲ级绝对性狭窄≤16㎝≤9.5㎝≤8㎝胎头浮、尖腹或悬垂腹跨耻征可疑（I度和II度狭窄时）跨耻征阳性（III度狭窄时）胎先露异常：臀先露、肩先露、面先露、不均倾产程延长：潜伏期和活跃早期脐带脱垂或先露入口平面狭窄的临床表现跨耻征伴跨耻征阳性绝对性骨盆入口狭窄：剖宫产伴跨耻征可疑阳性相对性骨盆入口狭窄：短期试产，产程进展不良或出现胎儿窘迫征象，及时剖宫产入口平面狭窄的处理多见于男性型或类人猿型骨盆中骨盆或出口平面狭窄很少单独出现骨盆测量:骨盆壁内聚,坐骨棘突出,坐骨切迹小，耻骨弓角度小临界性狭窄坐骨棘间径=10cm坐骨结节间径=7.5～8cm相对性狭窄坐骨棘间径=8.5～9.5cm坐骨结节间径=6.0～7.0cm绝对性狭窄坐骨棘间径≤8cm坐骨结节间径≤5.5cm中骨盆－骨盆出口平面狭窄临床表现继发性宫缩乏力持续性枕后位或枕横位活跃期和第二产程延长及停滞颅骨重叠厉害，易发生胎儿颅内出血或头皮血肿持续性胎头压迫致组织坏死－直肠阴道瘘或膀胱阴道瘘，甚至子宫破裂中骨盆－骨盆出口平面狭窄处理轻度狭窄胎方位异常：徒手转胎位或产钳助产继发性宫缩乏力：缩宫素明显狭窄：剖宫产中骨盆－骨盆出口平面狭窄均小骨盆：每个平面径线正常值2cm为均小骨盆均小骨盆处理胎儿小、产力好、胎位及胎心正常的情况下可以试产胎儿较大合并头盆不称及出现胎儿窘迫时，应行剖宫产畸形骨盆偏斜骨盆畸形骨盆处理应根据畸形骨盆种类、狭窄程度、胎儿大小及产力等具体分析。凡畸形严重、头盆明显不称者，应及时行剖宫产术结束分娩。畸形骨盆子宫下段形成及宫口扩张软产道（一）外阴异常1会阴坚韧2外阴水肿3外阴疤痕（二）阴道异常1产道横隔2阴道纵隔3阴道狭窄4阴道尖锐湿疣5阴道囊肿和肿瘤（三）宫颈异常1宫颈外口粘合2宫颈水肿3宫颈坚韧4宫颈疤痕5宫颈癌6宫颈肌瘤（四）子宫下段异常1前次剖宫产疤痕2子宫肌瘤软产道异常第三节胎位异常胎头位置异常胎产式异常持续性枕横(后)位面先露胎头高直位前不均倾位臀先露肩先露复合先露胎位异常异常胎先露面先露额先露臀先露肩先露复合先露面先露持续性枕后位胎儿脑积水正枕前正枕后耻骨联合骶骨后囟前囟枕先露持续性枕后位及枕横位定义临产后胎头以枕横或枕后位衔接，经充分试产，胎头枕部仍位于母体骨盆后方或侧方，不能转向前方致使分娩发生困难病因骨产道异常胎头俯屈不良宫缩乏力头盆不称其他:前置胎盘影响对分娩活跃期和第二产程延长胎头下降时间延长对产妇继发性宫缩乏力增加手术产率,侧切伤口延长及其他软产道撕裂增加产后出血可能对胎儿胎儿窘迫新生儿窒息持续性枕后位及枕横位阴道试产:无明显产道狭窄和头盆不称催产素加强宫缩自然经阴道分娩(良好的俯屈后)徒手旋转胎头出口产钳(俯屈不良时)剖宫产:巨大儿、头盆不称、胎儿窘迫时持续性枕后位及枕横位持续性枕后位及枕横位胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口胎头高直位病因骨盆狭窄早产多产处理：期待在分娩过程中,多数自然俯屈为枕先露,少数继续仰伸成为面先露.如果胎儿不是很小,若不继续俯屈,很可能发生难产胎头高直位矢状缝矢状缝偏骨盆后部矢状缝偏骨盆前部正常前不均倾后不均倾前不均倾原因头盆不称扁平骨盆骨盆倾斜度加大腹壁过分松弛悬垂腹治疗前不均倾一经诊断，立即行剖宫产，不予试产前不均倾面先露如颏后位不能转至颏前位，而成为持续性颏后位时，足月活胎不能经阴道娩出，需急行剖宫产终止分娩Dangerous面先露臀先露形成原因胎儿活动空间大：羊水过多、腹壁松弛（经产妇）胎儿活动空间小：羊水过少，子宫畸形，盆腔肿瘤、前置胎盘等胎儿不易转动胎儿发育因素：胎龄小、胎儿先天畸形等臀先露分类单臀先露（腿直臀位）完全臀先露（混合臀位）不完全臀先露臀先露臀先露对母儿的影响对母体的影响容易发生胎膜早破，增加产褥感染的机会易致宫缩乏力及产后出血对胎儿及新生儿的影响脐带受压导致胎儿低氧血症及酸中毒的发生，重者延续为新生儿窒息后出头困难，可直接损伤胎头、头颈部神经肌肉，导致颅内出血、臂丛神经麻痹、胸锁乳突肌血肿及死产妊娠期自然转至头位胸膝卧位激光照射或艾灸至阴穴外转胎位术分娩期择期剖宫产的指征：狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重＞3500克或胎儿双顶径＞9.5cm、胎儿窘迫、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等,均应行剖宫产术结束分娩。决定经阴道分娩的处理臀先露的处理臀位助产术（1）堵臀位助产术（2）协助胎臀娩出协助下肢娩出臀位助产术（3）协助躯干娩出协助上肢娩出臀位助产术（4）助娩胎头临床表现忽略性（嵌顿性）肩先露病理缩复环子宫破裂肩先露胎头或胎臀伴有上肢或下肢作为先露部同时进入骨盆入口复合先露异常分娩的诊治要点产时诊断产程进展缓慢及受阻是异常分娩的特征之一应严密观察产程进展，及时发现异常情况可能经阴道分娩的异常分娩的处理若无阴道分娩的绝对禁忌，原则上给予每个产妇阴道试产的机会。潜伏期延长首选治疗性休息，应用镇静剂。活跃期延长及停滞在排除绝对性头盆不称的前提下，可人工破膜，配合缩宫素滴注，试产2～4小时。第二产程延长高度警惕头盆不称，立即行阴道检查，充分判定头盆相称的基础上，指导产妇配合宫缩加腹压，也可以滴注缩宫素难以经阴道分娩的异常分娩的处理产程中一旦发现胎头高直位、前不均倾位、颏后位及额先露时，均应终止阴道试产，行剖宫产术明显头盆不称、肩先露均应择期行剖宫产术发生病理性缩复环，立即抑制宫缩，同时尽早行剖宫产术骨盆明显狭窄；胎位异常：肩先露、足先露、高直后位、前不均倾、颏后位•巨大胎儿、联体胎儿