药品经营许可证换证申请范本

-1-换发药品经营许可证的申请材料阜新市XXX大药房年月日-2-关于换发药品经营许可证的申请阜新市食品药品监督管理局：药房《药品经营许可证》有效期于年月日届满，第一次GSP认证时间年月日。我药房需要继续经营，现按照有关规定提交换证材料，申请换发《药品经营许可证》。药房（公章）年月日-3-药房换发《药品经营许可证》材料目录序号材料名称页数1《药品经营许可证换证申请审批表》2《药品经营许可证》正、副本复印件；3《GSP认证证书》复印件4《营业执照》副本复印件5企业负责人员和质量管理人员情况表6企业负责人、质量负责人的身份证、学历证书、职称证书复印件7从业人员花名册复印件8经营场所平面示意图、地理位置图9法定代表人（企业负责人）自我保证声明10质量负责人在岗自我承诺书11签订药品委托配送供货协议复印件-4-附件1：受理编号：药品经营许可证换证申请审批表申请企业（盖章）：办公电话：传真电话：邮政编码：联系人：-5-填表说明1、受理编号由市局填写；2、内容填写应准确、完整，不得涂改；3、此表以及其他申报材料1式2份，应统一使用A4纸打印或复印，标明目录、页码并装订成册，县局留存1份，报市局1份。-6-企业名称注册地址企业类型□非法人企业□法人企业□非法人分支机构许可证号码企业性质□个体工商户□有限责任公司□其他：GSP证书编号经营范围□中药饮片□中成药□化学药制剂□抗生素□生化药品□生物制品仓库地址法定代表人技术职称学历企业负责人技术职称学历质量负责人技术职称学历仓储及营业情况（㎡）仓储总面积(㎡)常温库(㎡)阴凉库(㎡)冷藏柜（L）营业场所(㎡)人员情况职工总数从事质量管理、验收人员总数药学技术人员数主任、副主任（中）药师执业（中）药师主管(中)药师(中)药师从业药师药士其它设施设备情况经营场所设施设备计算机（台）□房屋吊顶□地面平整□空调台□温湿度计台□冷藏箱台配备总量台软件名称-7-□玻璃门窗□其他：□除湿机台□排气扇台□拆零货架组□垫仓板㎡□避光窗帘㎡□其他：实现计算机管理的环节：购进记录□入库验收□销售记录□出库复核□其他：换证部门审批意见窗口初审意见年月日审核意见年月日分管局长审批意见年月日核定许可登记事项内容企业名称注册地址仓库地址法定代表人企业负责人质量负责人经营方式隶属单位-8-经营范围□中成药□化学药制剂□抗生素□生化药品□生物制品许可证编号许可证流水号许可证有效期自：年月日至年月日附件2：企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位:填表日期:年月日序号姓名职务学历所学专业是否执业药师技术职称所在部门-9-注:本表应填写企业法定代表人、企业负责人情况，填写本表时,应将专业技术职称证书、学历、个人简历附后。附件3：验收人员和养护人员情况表填报单位:填表日期:年月日序号姓名职务学历所学专业是否执业药师技术职称所在部门-10-注:本表应填写验收人员、养护人员情况，填写本表时,应将专业技术职称证书、学历、个人简历附后。附件4：企业负责人自我保证声明本人作为药房的企业负责人，无《药品管理法》第76条、83条规定的情形，未提供虚假的证明、文件资料，未采取其它欺骗手段申请《药品经营许可证》。将严格按《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动。如与事实不符，承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺骗手段取得《药品经营许可证》的责任及所引起的一切后果。-11-企业负责人签名：年月日附件5：质量负责人在岗自我承诺书本人作为药房的质量负责人，无《药品管理法》第76条、83条规定的情形。严格按《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动，保证能够在职在岗，履行自己的岗位职责，不在其它单位兼职。如与事实不符，承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺骗手段取得《药品经营许可证》的责任及引起的一切后果。特此承诺。-12-质量负责人签名：年月日-13-附件6：企业违规经营情况企业名称：时间案由结案时间备注情况说明：（盖章）年月日-14-附件8：药品零售企业换证现场检查记录企业名称经营地址联系电话仓库地址检查时间检查方式□事先告之□事先不告之检查依据药品管理法及其实施条例、药品零售GSP认证现场检查项目现场检查综合评定该公司人员和组织机构；各项管理制度；仓储布局；经营场所及设施；药品的验收、养护和出入库管理；销售与售后服务。现场检查发现严重缺陷项；一般缺陷项。严重缺陷一般缺陷整改期限现场检查发现的问题请在________天内及时整改，并将整改情况报____________食品药品监督管理局。检查人员签字：企业负责人签名：注：1、表中空间不足，可附页；2、本记录一式三份，市局和被检查单位各一份。-15-说明：《药品经营质量规范》（GSP认证材料网址）封面要写明：重新《药品经营质量规范》认证材料