刘清泉-脓毒症中医辩证体系的研究

脓毒症中医辩证体系的研究北京中医药大学东直门医院急诊科刘清泉背景中医学认识治疗疾病的基本思路从症状入手，找出疾病的共性并进行分类研究就是—辩证。归纳不同类型的特点—证候。从证候入手，寻求合理方药—方证研究。辨证论治是中医学治疗的核心，也是运用中药治疗的根本原则，明此方可取效。任何一种疾病必将有自身的辩证体系，中医学研究疾病的根本不低就是探求疾病的辩证体系。中医如何认识治疗脓毒症中医治疗过脓毒症吗？春秋战国《黄帝内经》”今夫热病皆伤寒之类也“！汉张仲景，六经辨证与《伤寒论》清叶天士，卫气营血辨证与《温热论》中医学没有脓毒症的概念，但曾经治疗过大量的病例，如何提炼总结，古为今用。脓毒症的临床特点看证候以发热为特征的临床综合征，不管是1991年的芝加哥会议的诊断标准还是2001年的华盛顿标准，临床症状上突出的是发热，体温大于38℃或大于38.3℃，前者是芝加哥标准，后者是华盛顿标准而且是中心体温，可以看出标准越来越严格，同时伴有心率大于90次／分钟，呼吸气促，呼吸频率大于30次／分钟，从标准上来看，华盛顿标准要比芝加哥标准严格得多，从临床来看三者之间是相互联系的，是判断感染是否存在的重要条件。以呼吸急促为特征的临床综合征，脓毒症的另外一个重要的特征是患者没有明显的发热，只是低热或低体温，体温低于36℃，但突出的临床表现是呼吸急促，呼吸频率大于30次／分钟，从临床实际情况来看，此标准似乎较高，有的学者认为22-25次／分钟，不宜漏诊，目前上需要更大的样本量进行研究。以白细胞总数增高，C反应蛋白增高，前降钙素（PCT）增高，血糖增高为特征，表明具有感染症象，高应急状态。以脏器功能下降为特征，不仅是诊断脓毒症的关键，更重要的是判断脓毒症的危重程度的标准，脏器功能下降突出了以下几个方面，血压下降，运用液体复苏等方法无法纠正，液体正平衡大于20ml/kg/h连续超过24小时，表明机体的代谢水平明显下降，少尿，血清乳酸增高，氧合能力下降等均是机体在过渡应急状态后出现的失代偿反应。正虚邪实来看脓毒症的病机特点虚乃本气自虚，实是邪气内盛；发热、呼吸急促乃实邪内盛之象，脏器功能受损乃本气自虚。虚实夹杂是脓毒症的基本病机；除此之外更应该明了寒热、表里；我们的一项研究收集重度脓毒症病例61例，其中男性40例，女性21例。以虚实为纲，将患者主要分为单纯实证，虚实夹杂证，单纯虚证。邪实方面区分痰、热、瘀，在正虚方面区分气血阴阳之虚。来认识疾病。结果显示单纯实证者占42.6%（26/61），虚实夹杂者为55.7%（34/61），单纯虚证者占1.6%（1/61）。其中邪实中邪热壅盛为基本表现，可见夹痰、夹瘀；而正虚方面以阳虚最为常见，占虚实夹杂组的45.7%（16/35），其次为气虚组，占虚实夹杂组的37%（13/35），再次为气阴（血）不足组，占虚实夹杂组的14.3%（5/35）。本组患者APACHEⅡ评分为6-31分，平均为17.15±6.405，其中实证组为13.16±3.746，虚实夹杂组为21.33±5.342，两组之间APACHEⅡ评分有极显著差异（P0.01）。而在虚实夹杂组内根据具体的不同分为阳虚组，气虚组，气血不足组。这三组病人APACHEⅡ评分与单纯实证组分别比较也均有极显著差异。从病人的死亡情况来看，单纯实证组死亡2人，虚实夹杂组死亡12人，单纯虚症组1例未死亡。卡方检验后发现，单纯实证组死亡率与虚实夹杂组死亡率之间有显著差异，P=0.018。与APACHEⅡ分值有很好的相关性。结果虚实证候的转变能够较好的显示出病情的变化，而且与预后有明显的关系。可见运用虚实补泻法是治疗本病的基本法则。邪实的变化与治疗毒是中医学的广义“邪实”的总称，包括了热毒、瘀毒、痰毒等；因此其基本的治疗方法为：清热解毒、活血解毒、化痰解毒。活血解毒法血必净注射液是我国唯一通过Ⅱ、Ⅲ期临床的治疗脓毒症的中药新药，该药具有明确的拮抗内毒素，拮抗炎性介质的作用，随机入选符合脓毒症（瘀毒互结证）诊断标准者共309例进入临床试验。其中有304例（治疗组182例，对照组122例）按方案完成临床试验，有5例（治疗组）脱落。治疗三天，治疗组愈显率86.3%，对照组77.9%，治疗组优于对照组，有统计学差异（P＜0.05)，提示治疗组在治疗早期（3天时）治疗脓毒症（瘀毒互结证）的疗效优于对照组。清热解毒法双黄连、热毒清、热毒平等方剂对轻症脓毒症有较好疗效。实验证实，大黄、连翘、赤芍、青蒿等20余种单味中药具有抗LPS作用。由于中药组成成分复杂，有关中药抗LPS的物质基础一直不明确。常见的中草药中赤芍、栀子、青果、枳实、白鲜皮、射干、阿胶、金银花、大黄、乌梅等10种中草药水煎液中含有能与LPS特异性结合、且亲合力很高的活性物质，均对脓毒症患者具有较好的治疗作用。通腑泻热法陈铭氏等在治疗急性阑尾炎脓毒症患者，辩证为热毒壅盛，内结肠腹，给予在常规治疗的基础上加用通腹泄热的中药。处方：大黄（后下），龙胆草、栀子各30g，芒硝（冲服）、莱菔子各30g，忍冬藤、地胆头、虎杖各30g。水煎500ml合剂备用。用法：患者于术前和术后8小时开始用药。成人每次用药250ml，保留灌入肠，至肛门通畅地排气排便为止。结果：治疗组28例均全部痊愈。治疗组并发症发生率低于对照组，治疗组治疗IL-2含量均明显升高，提示通腑泻热灌肠合剂对急性阑尾炎脓毒症具有免疫调节作用，能减轻炎症反应及组织损害，可提高临床疗效。上海的陈德昌，景炳文等研究大黄对创伤后危重病脓毒症患者的治疗作用有显著性意义(P0.05)。胃肠功能障碍对创伤后脓毒症和MODS的病理生理机制有重要影响，研究提示大黄能促进胃肠功能的恢复，阻断创伤后脓毒症的胃肠道机制，对创伤后MODS的防治有重要作用。邪实当祛邪，邪祛正可安。正虚的变化与治疗正虚之象有气虚、阳虚、阴虚、血虚等之别，但气虚是其根本，是基础。正虚之治以气虚为本，当有阴阳之别，因此有益气养阴固脱法、益气回阳固脱法、益气回阳养阴固脱法之别。邪实之治易于理解，目前受到了国内诸多学者的接收和理解，如大黄的研究。正虚之证临床上易被实证掩盖，不易明确诊断，因此，临床上“扶正法”的研究不被重视，就中医学基本治法而言，缺失了一半，当引起学界的瞩目。经验与体会几年来对脓毒症的研究表明，其基本病机是：气虚、阴虚、阳伤，瘀毒痰浊、络脉阻滞。基本病机演变如下：感染、创伤、大手术耗气伤血瘀毒痰浊气虚、阴虚、阳伤瘀毒痰浊、络脉阻滞脓毒症/严重脓毒症阴竭阳脱、痰瘀阻滞、脏真受伤多脏器功能障碍综合症/多脏衰基本治法在“虚实辩证”的基础上提出了：扶正祛邪、分层扭转的基本治法。扶正祛邪是中医学的重要治则，也是防治脓毒症的重要治则，由于脓毒症的基本病机是一个动态的过程，早期紧紧抓住气虚、阴虚、阳伤的根本，同时注意解毒祛邪使病情阻断在早期。随着病情的进展，阴阳渐脱但邪气日盛，中期在于温阳活血、回阳顾脱、养阴解毒、活络化痰。使正气得复，邪气渐祛，防止脏器功能的障碍，后期在于益气养阴，解毒活血通络，使正气得复，邪气日祛，不仅能够治疗本病的发生，关键能够扭转截断病情的发展益气养阴法：用于气阴两虚证。常用药物：静脉用药如参麦注射液、生脉注射液，根据病情每日用100~200毫升；常用方剂以生脉散为主，药用红参、麦冬、五味子、山芋肉、生山药等。益气温阳法：用于气虚阳伤证。多用于疾病发展过程中出现了“厥脱”之向，体现在临床上为四末不温，血压呈进行性下降或脉压差逐步缩小，小便量逐步减少，气阳不足失于温化而欲脱。常用药物：静脉用药如参附注射液，根据病情每日用100~200毫升；常用方剂参附汤为主，要用附子、红人参、肉桂、干姜等。益气养阴法和益气回阳法贯穿于脓毒症治疗的整个过程；具有“扶正驱邪”，“先安未受邪之地”，“治未病的作用。在临床使用过程我们认为使用要早期、大量，充分显示“重病重药”的特点，发病的早期重点在于预防，治未病。解毒法：常用于脓毒症的初期及极期。常用药物：静脉用药如清开灵注射液、鱼腥草注射液、穿琥宁注射液等。或常用方剂黄连解毒汤，要用黄连、黄芩、栀子、羚羊角、玳瑁、黄芩、升麻、朱砂、冰片、麝香、牛黄等。临床上我们体会到，解毒要早期及时，当毒伤脏腑，损及正气，病情渐重，可能导致治疗的失败；如果出现腑实内结，腹胀便秘者，当选用承气类方，要用生大黄、枳实、厚朴等。活血通络法：用于脓毒症瘀血证。该法的使用可贯穿于脓毒症的始终。静脉常用药如血必净注射液、丹参注射液等。常用方剂血府逐瘀汤为主，要用红花、赤勺、川芎、当归、三七、全虫、蜈蚣、白僵蚕、威灵仙、稀茜草等。瘀血内阻，络脉阻滞是MODS的重要病机，因此我们体会到在救治的整个过程中要体现出活血通络的原则，保持络脉通畅，气血运行正常，是治疗成功的根本保证。脓毒症诊治之展望2004指南只是对现有治疗方法从新评价，及系统化。近年来在免疫方面等取得了瞩目，但真正达到巴塞罗那宣言，尚有一段距离。企望海内有志之士，正视中医药治疗脓毒症的经验，利用我们国家大量脓毒症病例取得具有循证医学的中医药治疗脓毒症的方法和中药，争取在实现国际目标中，发挥我们应有的作用。