急性胰腺炎

急性胰腺炎(AcutePancreatitis)连云港市第一人民医院临床药学中心注：全面描述至今已一个世纪仍是后果凶险的常见病总死亡率5-10%；有并发症35%一、概述定义：多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起的胰腺组织自身消化的炎症反应。女男病理变化∶轻者：水肿重者：出血坏死临床特点：多有腹痛、恶心、呕吐、发热。严重者休克、腹膜炎、猝死。二、病因和发病机理淀粉酶脂肪酶胰蛋白酶原糜蛋白酶原缓激肽酶原(胰血管舒缓素)磷脂酶原A弹力蛋白酶原以酶原形式存在不具有活性直接具有活性胰酶胰蛋白酶原糜蛋白酶原弹力蛋白酶原缓激肽酶原磷脂酶原A激活胰蛋白酶糜蛋白酶弹力蛋白酶缓激肽/激肽磷脂酶A具有活性不具有活性肠液胆汁胰蛋白酶肠腔发病机制胆胰管急性梗阻/乙醇/高脂血症/缺血等↓(血管舒缓肽酶磷脂酶A2弹力蛋白酶)↓胰酶过早激活↓自身消化酶入血流全身作用血管扩张毛细血管通透性↑体液漏出至组织间隙DIC多脏器衰竭胰液分泌潴留：(共同管道学说)总胆管共同开口梗阻胆石嵌顿胆道感染炎性分泌物梗阻Oddi括约肌痉挛胆道蛔虫炎性狭窄胆汁反流激活胰消化酶胰腺和胆总管生理解剖机构：三、临床表现：1、症状：1）腹痛轻重不一性质：钝、剧、绞、刀割持续性或阵发性加重餐后1~2小时或脂肪餐后逐渐加重部位：上腹部，向腰背部扩散特殊体位：仰卧加重；屈曲位稍缓。2）恶心呕吐：90%3）发热：常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染或继发真菌感染。4）黄疸：多见于胆源性胰腺炎2、体征：1）休克多发生于重症2）上腹压痛：反跳痛腹膜刺激征肠鸣减少腹水渗出→血性皮下出血（Cullensyn）侧腹壁出血(Grey-FurnerSyn)3）上腹肿块：体液积聚或假性囊肿四、辅助检查1．血清酶学检查：血清淀粉酶血清脂肪酶2．血清标志物：推荐使用c反应蛋白(CRP)，发病72h后CRPl50mg／L提示胰腺组织坏死。动态测定血清IL-6水平增高提示预后不良。3．影像学诊断血清酶学检查1.血清淀粉酶：(尿淀粉酶变化仅作参考)24h内淀粉酶超过正常值上限3倍，并持续3~5天（起病6~12h开始升高，48h达高峰，而后逐渐下降，尿淀粉酶开始升高。）★血清淀粉酶持续增高要注意：病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等。2.血清脂肪酶较晚，发病48—72h后，故用于病后3d以上，尤其当血清淀粉酶活性已经下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性测定有互补作用。★血清淀粉酶、血清脂肪酶活性与疾病严重度不呈正相关。影像学诊断：B超：发病24-48小时行B超可初步判断胰腺组织形态变化，排除有无胆道疾病。缺点：若有胃肠胀气，对胰腺炎的诊断不准确。CT:指南推荐作为标准影响学方法。但对胰腺坏死的判断具有滞后性，最好72小时后做CT，急诊手术者除外。五、治疗治疗：原则上内科治疗；极少数有并发症，外科。（一）初步处理：胰腺休息疗法、液体复苏等(二)止痛治疗：疼痛剧烈时考虑镇痛疗法。（三）特异性治疗：其对并发症及死亡率的影响不一。（四）腹膜透析：重症有腹内渗液，出血坏死型（五）中药：泻热汤，大黄汤，清胰汤等排毒、预防和治疗肠道功能衰竭。（一）初步处理1、禁食或胃肠减压至疼痛止（一般）（重者）流食（不含蛋白、脂肪）排除胃酸对胰液促泌作用重者前10天↑2、充分和及时地补充平衡盐液，纠正血容量不足3、留置尿管以精确记录尿量4、检查肾功能、电解质、血糖、血细胞比容和动脉PH值，若血细胞比容低于25%，及时输血5、定期监测动脉血压，维持正常血压6、持续监测SaO2，维持95%7、使用H2受体抑制剂或质子泵抑制剂防止代谢性碱中毒和应激性溃疡（二）止痛治疗增加不显性体液丢失降低肺活量影响肺功能疼痛限制病人活动增加发生静脉血栓形成加重缺氧皮下镇痛泵十分有效（麻醉剂哌替啶是首选）（三）特异性治疗尚没有一种被广泛认可的特异性治疗的药物（一）抑制胰酶分泌：生长抑素及其类似物（二）抑制胰酶活性：乌司他丁（三）预防使用抗生素生长抑素---药效学人工合成环状八氨基酸肽（善宁）十四氨基酸肽（思他宁）抑制生长激素、甲状腺刺激激素、胰岛素、胰高血糖素等抑制胃泌素和胃酸及胃蛋白酶的分泌减少胰腺的内分泌和外分泌，降低酶的活性，保护胰腺抑制胰高血糖素的分泌，糖尿病酮症中毒辅助用药生长抑素---药动学健康人内源性生长抑素的血浆浓度为175ng/L血浆药物浓度达峰时间为15min血浆半衰期约为2.7min肝病者静脉注射后半衰期为1.2-4.8min慢性肾功能不全者半衰期为2.6-4.9min本品在肝内通过肽链内切酶迅速代谢主要由尿液中排出生长抑素用法用量250ug/h（每公斤体重，每小时3.5ug），连续用药72-120小时不良反应发生恶心呕吐、眩晕、脸红等反应，尤其是滴注快。相互作用1.可延长环己烯巴比妥引起的睡眠时间，避免与此类药物合用2.与其他药物不相容性未经测试，应单独使用生长抑素---给药说明单独给药滴注速度不超过50ug/min连续给药过程中，不间断注入，最好输液泵给药对胰岛素依赖型糖尿病患者使用本品，3-4小时监测血糖浓度乌司他丁------药效学本药为人尿中提取精制的糖蛋白1.抑制胰蛋白酶等多种胰酶的作用，包括胰蛋白酶、弹性蛋白酶、纤溶酶等蛋白水解酶及透明质酸酶、淀粉酶、脂肪酶等糖类和脂类水解酶等2.稳定溶酶体膜，抑制溶酶体酶的释放、抑制心肌抑制因子的产生----改善休克时的循环状态乌司他丁------药动学消除半衰期约40分钟不与血浆蛋白结合主要通过肾脏排泄，尿中以原形排出乌司他丁------不良反应血液系统：白细胞减少或嗜酸性细胞增多消化系统：恶心、呕吐、腹泻，偶有AST、ALT注射局部：偶见血管痛、发红、瘙痒感、皮疹等过敏反应。乌司他丁用法用量（急性胰腺炎）成人初始剂量一次10万U，滴注1-2小时，一日1-3次。随症状缓解减量。相互作用避免与加贝酯制剂或球蛋白制剂混合应用预防使用抗生素感染并发症—重症胰腺炎的主要死因《中国急性胰腺炎诊治指南》对于胆源性胰腺炎应常规使用抗菌药胰腺及胆道系统引起的感染致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道菌抗菌为G-菌和厌氧菌为主抗菌药物选用原则：脂溶性强有效通过血胰屏障推荐※甲硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药，胰腺坏死者推荐使用亚胺培南。疗程7-14天，特殊情况下可延长能通过血胰屏障的药物：碳青霉稀、喹诺酮类、甲硝唑☆病历分析患者，女性，60岁现病史：两天前无明显诱因出现上腹痛，持续性钝痛入院既往史：高血压Ⅰ级4年，未予正规治疗，1987年阑尾切除辅助检查：T38.1℃，血淀粉酶1392u/L；尿淀粉38155u/L；WBC15.43*109/L胸腹联合透视：肠胀气，未见明显液气平面，左侧胸膜粘连胰腺MRI：急性胰腺炎，少量腹水；胆囊炎，肝内外胆管扩张；双肾及脾脏多发囊肿；胸腔积液诊断：急性胆源性胰腺炎抗菌药物方面0.9%氯化钠注射液250mlivgttq8h哌拉西林他唑巴坦4.5g0.9%氯化钠注射液250mlivgttqd阿米卡星0.4g替硝唑注射液1.0ivgttqd用药3天后：体温略有下降又上升至38.9℃，并咳嗽，咳浓痰体检：左下肺闻及细湿罗音复查：WBC18.54*109/L抗菌药物方面0.9%氯化钠注射液250mlivgttq8h亚胺培南西司他丁1.0g替硝唑注射液1.0ivgttqd患者体温下降至37.4℃第五天患者拒绝使用亚胺培南西司他丁抗菌药物方面0.9%氯化钠注射液250mlivgttq8h头孢他啶2.0g左氧氟沙星注射液0.4givgttqd替硝唑注射液1.0ivgttqd5天后，患者体温恢复正常，咳嗽好转复查：WBC6.53*109/L,血淀粉酶57u/L文献资料显示：胰腺组织内抗菌药物浓度第一组（低浓度组）：奈替米星、妥布霉素第二组（中浓度组）：美洛西林、头孢唑肟、头孢他啶第三组（高浓度组）：亚胺培南西司他丁、环丙、氧氟沙星谢谢！