门诊质量检查登记表

序号项目检查标准分值扣分标准检查方法检查情况得分一服装整洁，佩带胸牌，准时上班,坚守岗位，不得脱岗，早退,诊室清洁、物品器械摆放整齐10服装不整洁,没有佩戴胸牌每人次扣5分,违反劳动纪律扣2分，环境卫生视情况酌情扣分现场检查诊室以及科室人员在岗情况，查看考勤表二诊室有明确的标识，并要做到专病专治，杜绝超诊疗范围收治病人10标识混乱扣5分，一例跨科收治病人扣5分现场查看门诊登记门诊登记门诊登记完整、字体工整清晰、项目填写齐全20漏登一例扣1分、一例项目填写不完整扣0.5分、字体难以辨认扣5分现场查看门诊登记病历封面门诊病历封面项目填写完整10缺一项扣1分现场抽查一份门诊病历初诊病历1、按照首诊负责制原则积极对患者进行诊疗，非本科疾病，要及时请相关科室会诊；2、就诊时间和就诊科室应填写完整；3、要体现有主诉、病史、体格检查、实验室及其他辅助检查或会诊记录、初步诊断、处理意见以及诊治医师签名六有一签名内容。儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者需写明陪伴者姓名及与患者关系。50违反首诊负责制原则每例扣5分；病历内容缺一大项扣5分，其中主诉不完整扣2分；复诊取药缺反应病史的描述扣2分，病史与主诉不一致扣5分，不能反映病情起始、演变扣3分，缺必要的鉴别资料扣2分，缺与本次疾病有关的既往史扣1分；遗漏阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征扣3分；辅助检查结果无记录扣3分；签名无法辨认扣3分。现场抽查一份门诊病历复诊病历复诊病历应包含病史（不能用病情同前代替）、体检、需补充的辅助检查、诊断（无变化者可写同上或不填写、有改变者应写补充或修正诊断）、处理措施、签名等内容50缺一项扣5分，每一项书写不规范者扣分同上现场抽查一份门诊病历总分100检查者签名:日期：科别：医生签名：门诊医疗质量检查评分表仪容仪表，劳动纪律，环境卫生门诊标识和专病专治门诊登记及门诊病历三