高血压用药指导

高血压的用药指导主讲人：郜红燕9/7/2020lcf案例请为患者推荐用药并给予用药指导？患者，男，56岁，退休干部。既往有高血压病史10余年，偶有头痛、头晕、心慌，一直在服用降压药，现药用完，到药店购药。9/7/2020lcf高血压病的用药指导1.了解高血压病的分期、临床表现及并发症，熟悉其诊断标准2.熟悉高血压病的治疗原则3.掌握高血压病的用药选择和合理用药指导学习目标9/7/2020lcf9/7/2020lcf高血压病的定义•血压升高（收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg）为主要临床表现，伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，简称为高血压。新定义高血压是一个有许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管功能和结构的改变新定义把高血压从单纯的血压读数扩大到了包括总的心血管危险因素9/7/2020lcf教学内容一．分类和分级二．临床表现及并发症三．治疗四．常用制剂与用法五．用药注意事项六．非药物治疗9/7/2020lcf概述•高血压在我国是最常见的心血管疾病，也是威胁人类健康的头号杀手。高血压发病隐蔽，它在不知不觉中升高，病程缓慢发展，却又没有感觉。高血压患者最后主要死于并发症，人们往往只看到脑卒中、冠心病、心肌梗死、心力衰竭、肾衰竭等死因，而看不到高血压本身的危害。大量资料表面，血压越高，“靶器官”损害的发病率越高。“靶器官”是指某种疾病长期发展所能损害到的一些器官，高血压的靶器官主要包括心脏、大脑、肾脏以及大血管。•10月8日全国高血压病防治日9/7/2020lcf7060504040302010015~20~30~25~35~45~55~65~40~50~60~70~≥75高血压患病率(%)(岁)男性女性合计中国人群不同年龄高血压患病率2002年卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告20079/7/2020lcf目前我国高血压患者存在“三低”“三高”特点“三高”：患病率高（每5个成年人中就有1个患高血压，全国高血压患者约2亿人）病死率高（居心血管死亡的首位每年约120万人死于高血压引起的并发症）残疾率高（我国每年有高血压引起的脑卒中约150万人，其中约40%不同程度致残）“三低”：知晓率低（仅占30.2%）治疗率低（仅占24.7%）达标率低（仅在6.1%左右）9/7/2020lcf中国大陆人群高血压控制率(2002年抽样调查资料)ReynoldsK,etal.JHypertens2003;21:12730102030405060知晓率治疗率控制率百分比(%)北部地区南部地区0102030405060知晓率治疗率控制率农村城市(a)(b)50.231.57.946.533.210.752.536.810.044.727.48.09/7/2020lcf中国台湾地区人群高血压控制率(2003年抽样调查资料)0%20%40%60%80%100%男性女性知晓率治疗率控制率59%79%47%64%21%29%百分比(%)9/7/2020lcf高血压对人体的危害9/7/2020lcf分类目前按病因的不同，高血压被分为：原发性高血压（即高血压病占90%~95%）继发性高血压（即高血压症）在临床诊断中，必须除外各种疾病引起的继发性高血压，才能确诊为原发性高血压。9/7/2020lcf类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压正常高值高血压1级高血压（“轻度”）2级高血压（“中度”）3级高血压（“重度”）单纯收缩期高血压＜120120～139≥140140～159160～179≥180≥140＜8080～89≥9090～99100～109≥110＜90中国高血压防治指南2004年修订版血压水平的定义和分类分期和分级休息后可恢复正常血压无心、脑、肾并发症休息不能恢复正常，并有下列一项者：有左心室肥大征象有颅底动脉变窄有蛋白尿或血浆肌酐浓度升高有下列一项者：有脑血管意外或高血压脑病有左心衰有肾衰有眼底出血或渗出9/7/2020lcf进行高血压分级应注意无论收缩压还是舒张压，只要其中有一项达到标准即可诊断为高血压。患者的收缩压与舒张压居于不同的级别是，应按两者中较高的级别分类。患者既往有高血压史，目前已服抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg,亦应诊断为位高血压；单纯性收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。9/7/2020lcf9/7/2020lcf病因遗传因素：可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传，父母有高血压，其子女发病率可达46%以上，约60%高血压病人可询问有高血压家族史。环境因素：饮食喜食高脂肪食物及摄盐较多的易感人群；钾摄入与血压呈负相关；多数认为低钙与高血压发生有关；吸烟及酒精摄入过多人群9/7/2020lcf病因精神应激脑力劳动者发病率高于体力劳动者；精神紧张的职业发病率高；噪声。其他因素体重、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。9/7/2020lcf发病机制交感神经活性亢进皮层下神经中枢功能变化神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高小动脉阻力增加高血压各种病因9/7/2020lcf肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度灌注机体代偿小动脉阻力增加高血压9/7/2020lcf肾素－血管紧张素－醛固酮（RAAS）系统激活血管紧张素原血管紧张素Ⅰ肾素血管紧张素ⅡACEAT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构9/7/2020lcf细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩心、血管重构高血压9/7/2020lcf胰岛素抵抗（insulinresisitance,IR)胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压9/7/2020lcf9/7/2020lcf症状:大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关可出现视力模糊、鼻出血等较重症状约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现体征：血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动听诊时可有：主动脉瓣区第二心音亢进收缩期杂音少数在颈部或腹部可听到血管杂音临床表现9/7/2020lcf并发症高血压危象高血压脑病心脏：心绞痛，心肌梗塞，心力衰竭脑:短暂性缺血性发作，脑出血，脑血栓形成肾:肾血管病，肾小动脉硬化，肾功能衰竭（加重高血压）动脉:动脉阻塞性病变，主动脉夹层（相应靶器官损害的表现）9/7/2020lcf9/7/2020lcf并发症-高血压危象诱发因素（紧张、寒冷、停服药、嗜铬细胞瘤）小动脉痉挛，血压急剧上升脏器血供下降头痛、眩晕、恶心、呕吐、视力模糊、心悸、气急等严重症状9/7/2020lcf并发症-高血压脑病血压过高突破脑血流调节范围脑组织过度灌注、脑水肿头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、精神错乱、昏迷9/7/2020lcf并发症——动脉粥样硬化•由于高血压的影响，血液中胆固醇和其他碎片容易沉积在动脉壁上，造成动脉粥样硬化•同时由于高血压造成的血管平滑肌增殖也可以使管壁增厚，血管狭窄9/7/2020lcf并发症——心肌肥厚、心衰•人体长期血压增高，左心室逐渐发生肥厚•心肌肥厚引起和加重心肌缺血，心绞痛、心肌梗塞、心律失常•由于长期过高负荷，心脏失代偿；或者长期缺血缺氧，久而久之就会发生心力衰竭，这可以导致患者死亡•高血压病是引发冠心病的主要危险因素之一9/7/2020lcf并发症——脑溢血、梗死微小动脉瘤形成、破裂、出血——脑出血脑动脉粥样硬化，血栓形成——脑梗死，腔隙性脑梗死9/7/2020lcf并发症——肾衰肾小球纤维化、萎缩；肾小动脉硬化；动脉增生性内膜炎及纤维素样坏死；终致肾衰。9/7/2020lcf并发症——眼底出血视网膜小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。9/7/2020lcf实验室检查•常规检查尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白胆固醇、肾功能、血尿酸和心电图,有条件可以行眼底检查、超声心动图•特殊检查24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等（发现相关危险因素、评估靶器官损害程度）9/7/2020lcf诊断：诊断依据：安静休息、坐位、非降压药物状态下2次／2次以上非同日测定的血压平均值高于正常。鉴别原发性还是继发性高血压分级危险分层依据：血压升高水平；其他心血管病危险因素；靶器官损害情况；并发症9/7/2020lcf至少安静休息5分钟取坐位，测右上臂，上臂与心脏同一水平；首诊时测双臂血压；必要时加测立位血压使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6mmHg/秒）收缩压读数取柯式音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第Ⅴ时相（消失音）血压单位用毫米汞柱（mmHg）一般取2次血压读数的平均值记录诊断：诊所测量规范9/7/2020lcf诊断：注意事项收缩压与舒张压水平属不同级别时，根据高级别来诊断；用药后血压达标，仍应诊断为高血压病；高血压的诊断需二次以上的测量；应排除“诊所”或“白大衣”性高血压；鉴别原发性还是继发性原发性高血压需做相关检查，评估靶器官损害和相关危险因素，以进行高血压分级和危险分层9/7/2020lcf收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)•正常血压120和80•正常高值120-139或80-89•高血压1级(轻度)140-159或90-992级(中度)160-179或100-1093级(重度)≥180或≥110•单纯收缩期高血压≥140和＜90血压的分级9/7/2020lcf鉴别诊断：与继发性高血压鉴别肾性高血压：肾实质性，肾血管性；内分泌疾病：原发性醛固酮增多症、库欣综合症、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进、垂体性心血管病：主动脉缩窄颅脑病变妊娠高血压继发性高血压（secondaryhypertension）定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高。9/7/2020lcf常见继发性高血压特点肾实质病变：病史、肾功能损害、尿检查改变肾动脉狭窄：血管杂音嗜铬细胞瘤：阵发血压升高、心动过速、苍白、出汗等原发性醛固酮增多症：肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿、低血钾库欣综合症：满月脸、水牛背、向心性肥胖主动脉缩窄：上肢血压高、下肢不高、血管杂音9/7/2020lcf其他危险因素和病史血压(mmHg)1级（收缩压140～159或舒张压90～99）2级（收缩压160～179或舒张压100～109）3级（收缩压≥180或舒张压≥110）无其他危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危极高危3个以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损害高危高危极高危有并发症极高危极高危极高危高血压患者心血管危险分层标准用于分层的危险因素：男性55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性55岁）靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177μmol/L）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变9/7/2020lcf高血压患者的心血管风险分层血压(mm/Hg)其它风险因素，OD或疾病正常SBP120-129或DBP80-84正常高值SBP130-139或DBP85-891度高血压SBP140-149或DBP90-992度高血压SBP160-170或DBP100-1093度高血压SBP≥180或DBP≥110无其它风险因素平均风险平均风险低危中危高危1-2个风险因素低危低危中危中危极高危3个或更多的风险因素，MS，OD或疾病中危高危高危高危极高危已有心血管疾病或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害2007欧洲高血压指南9/7/2020lc