咯血--护理查房

LOGO咯血护理查房Page2病史简介章亚谊，男，22岁。因“咯血6小时”入院。患者2012年10月16日中午于家中饮用少量白酒，约20ml，出现咯血1次，至当地医院就诊，予相应治疗（具体不详），至我院急诊就诊，予注射用血凝酶和止血敏止血，乳酸左氧氟沙星抗感染等治疗，并以“咯血待查”收入我科，转科过程中患者咯血量增加，次数频繁，伴胸闷，无发热，胸痛。Page3四史现病史章亚谊，男，22岁。因“咯血6小时”入院。患者2012年10月16日中午于家中饮用少量白酒，约20ml，出现咯血1次，至当地医院就诊，予相应治疗（具体不详），至我院急诊就诊，予注射用血凝酶和止血敏止血，乳酸左氧氟沙星抗感染等治疗，并以“咯血待查”收入我科，转科过程中患者咯血量增加，次数频繁，伴胸闷，无发热，胸痛。既往史个人史家族史既往有乙肝小三阳病史，否认有药物过敏史无类似病史，无遗传病、家族性疾病史，大伯有肺恶性肿瘤病史。生于本地，无外地久居史，无放射性物质接触史，有吸烟史4年余，20支/日，少量白酒。Page4护理体检T：36.4℃P：122次/分R：20次/分Bp:138/88mmHg神志清，发育正常，全身皮肤粘膜无黄染、瘀斑。胸部无畸形，呼吸稍促，听诊两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音心率122次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，双下肢无水肿。Page5辅助检查胸部CT：右肺中叶及两肺下叶异常密度影，拟为肺泡内积血血常规：白细胞(WBC)8.7*10^9/L红细胞(RBC)4.5*10^12/L血红蛋白(HGB)141g/L，血型:A(+),生化:丙氨酸氨基转移酶(ALT)61U/L,总胆红素(TBIL)24.0umol/L,钠(Na)149mmol/L,氯(Cl)111mmol/L,凝血功能：凝血酶原时间(PT)13.4s.肝肾功能正常,心电图正常.Page6治疗经过2012-10-16：患者晚夜间9:50再次出现咯血，量约200ml，告病危，立即予心电监护，予注射用血凝酶及卡络磺钠止血治疗，加快垂体后叶素泵速行止血治疗。与家属交代病情，目前需绝对卧床休息，家属表示理解，但要求暂签署病危知情同意书。2012-10-17：患者今晨6:00再次咯血，咯鲜红，量约200ml左右，10:00左右解柏油样稀便，量较多。请消化科会诊，必要时行胃镜检查，考虑患者目前病情危重，需绝对卧床，暂缓腹部CT等检查，密切观察病情。2012-10-18：患者无咯血，无便血，生命体征平稳，考虑患者病情较平稳，给予左克抗感染，继续予卡络磺钠，垂体后叶素止血，密切观察病情。Page72012-10-19：患者无咯血，无发热、畏寒，无胸闷、气促，无胸痛等不适，未解大便。病情转好，今停病危，改病重。2012-10-21：患者近2天未咯血，今天约8：30时患者又见咯血。查体大致同前。医生查房：给予垂体后叶素加强止血。Page8治疗咯血定义分型护理诊断及评价健康教育常见病因Page9定义是指喉以下呼吸道和肺组织的出血，经口排出。Page10分型少量咯血：指24h咯血量不足100ml者。中等量咯血：指24h咯血量在100－500ml。大咯血：指24h咯血量超过500ml，或一次咯血量超过300ml，或每天咯血量100ml以上持续3－7天者。(约占整个咯血病人的5％，但死亡率高达7－32％)Page11常见病因气管、支气管疾患急/慢性支气管炎、支扩、肿瘤、异物、创伤、血管畸形肺实质疾患感染（TB、肺炎、脓肿、肺吸虫）、免疫性疾病肺血管疾患肺栓塞、左房高压（二尖瓣疾病）其他凝血功能异常Page12治疗保持呼吸道引流通畅控制感染处理咯血必要时手术治疗。Page131、10-16气体交换受损：与肺泡出血有关2、10-16恐惧：与病情反复，个体健康受到威胁有关3、10-16潜在并发症：大咯血，窒息4、10-16营养失调：低于机体需要量与慢性感染导致机体消耗和咯血有关护理诊断5、10-20知识缺乏：与缺乏电子支气管镜相关知识有关Page14护理措施：1、休息和环境：卧床休息，保持室内空气流畅，维持适宜的温湿度，注意保暖。2、保持呼吸道通畅，咯血后用清水或温开水漱口，保持清新。3、遵医嘱给予低流量吸氧，嘱其勿随意调节氧流量。4、养成良好习惯，戒烟戒酒，减少对肺部的刺激。5、体位引流:有大咯血时，可将患者取头低脚高45°俯卧位、拍背、迅速排出积血，头部下垂、面孔上举，尽快清理口腔积血。6、给予心理护理，保持心情顺畅，避免刺激，以减少耗氧量。10-20评价：气体交换改善1、10-16气体交换受损:与肺泡出血有关Page15护理措施：1、安慰病人，进行必要的解释和心理护理。2、咯血污染的衣物或者床单位及时更换，咯出的血液、痰液及时倾倒，避免产生不良刺激。3、平时治疗时以积极的态度对待患者，使其信任，增加患者信心，积极配合治疗。4、介绍有关疾病和自我护理方面的知识，使用放松的技巧，比如看看书，听听音乐等，大咯血时绝对卧床休息，头偏向一侧，以免发生窒息。10-20评价：患者恐惧减轻2、10-16恐惧：与疾病反复、个体健康受到威胁有关Page16护理措施：1、绝对卧床休息，尽量避免搬动病人，减少肺活动度。取患侧卧位，可减少患侧活动度，既防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。2、专人护理，保持口腔的清洁、舒适，擦净血迹。及时清理病人咯出得血块，避免因精神过度紧张而加重病情。3、在床边准备吸引器，鼓励病人将气管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道的通畅。4、饮食指导:大咯血者暂禁食。小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食。避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。5、密切观察病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，生命体征及意识状态的变化；有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白等窒息征象。发生咯血窒息时，立即置患者头低脚高仰卧位，头偏向一侧，轻拍背部以利血块排出。6、用药护理：垂体后叶素可收缩小动脉。减少肺血流量，从而减轻咯血。但也能引起子宫、肠道平滑肌的收缩，冠心病、高血压及孕妇禁用，且静滴时勿快，以免引起恶心、便意、面色苍白、心悸等不良反应10-20评价：患者未发生大咯血和窒息3、10-16潜在并发症：大咯血、窒息Page17护理措施：1、告诉饮食的重要性，提供良好的就餐环境2、选择高热量、高蛋白、高维生素的食物种类3、少吃腌制，熏制及油炸的食物，避免辛辣刺激性食物。4、平时多喝水，保持口腔湿润清洁，以增强食欲，5、遵医嘱给予肠道外营养，如复方氨基酸，脂肪乳等。10-20评价：患者住院期间体重未减少4、10-16营养失调：低于机体需要量与慢性感染导致机体消耗和咯血有关Page18护理措施：1、解释说明其必要性，作为不明原因的咯血，需明确病因及出血部位，或有助于局部止血治疗者。•术前准备：病人术前4h禁食禁水，以防误吸。•术中配合：病人常规取仰卧位，不能平卧者，可取坐位或半坐卧。•术后护理：禁食2h，以免误吸入气管，2h后，以进温凉流质或半流质为宜。密切观察病人有无发热，胸闷，呼吸困难等，多休息。鼓励患者轻轻咳出痰液和血液，少量咯血及痰中带血，不必担心，对咯血者通知医生，并注意窒息的发生。2、用药护理：必要时按医嘱常规应用抗生素，预防呼吸道感染。10-21评价：患者担心解除，能了解，配合5、10-20知识缺乏：与缺乏电子支气管镜相关知识有关Page19健康指导1、咯血时，嘱其不要惊慌，尽量把口咽部的鲜血咳出，千万不要咽下，更不能屏气不敢咯出以免窒息或病灶沿支气管播散。2、咯血量小的病人应静卧休息，患侧卧位。宜进少量凉或温的流质饮食，忌服浓茶、咖啡等刺激性饮料。多饮水、多食含纤维素多的食物，保持大便通畅咯血患者，大便时禁止用力，避免排便时腹压增高引起再度咯血。3、大量咯血者暂时禁食，绝对卧床休息，头应偏向一侧或侧卧位，既保持呼吸通畅，又可避免因不慎将咯出的血块吸入气管或肺部而引起窒息。咯血时取头低足高位，将积血尽量轻轻咳出，不要屏气保持呼吸道通畅，并立即用床头呼叫器呼叫医护人员Page204、嘱患者多休息，休息可以减少体力消耗，血液循环变慢，呼吸和缓，减少肺的活动，有利于延长药物在病变部位存留的时间，以利于病灶组织的修复，促使疾病治愈。大咯血患者，应绝对卧床休息，以咯血停止1周为宜。5、注意保暖，预防上呼吸道感染，注意口腔清洁，咯血污染的床单及衣物及时更换，咯出的血液、痰液及时倾倒，保持病室安静，使患者得到充分的休息，以利于稳定患者情绪。6、剧烈的咳嗽常可以诱发咯血或使咯血反复，可以给予适当的镇咳药，但要在医生的指导下使用。7、消除恐惧心理，嘱其应尽量放松身心，保持心情顺畅，积极配合治疗，争取早日找出病因，恢复健康。2122