第七章-眼的临床病理学基础(1)

第七章眼的临床病理学基础概述•病理学是一门研究疾病发生机理的学科，其研究对象为疾病过程中，受累细胞、组织形态学及结构的异常。•疾病和创伤造成的眼部的病理变化，一方面取决于损伤的程度，另一方面取决于眼组织对损伤的反应、修复能力及眼部受伤组织、细胞的生物学特性。•眼组织对外来影响的反应和修复能力依赖于个体的机能状态。概述•眼部病理学是依赖图像研究方法为依据的科学。•眼科病理学家必须清楚的了解临床病史及治疗方案，保持与临床医生良好沟通，在理解疾病过程的同时结合图像进行分析，才能得出正确的病理学诊断。•病理学是协助临床医生对疾病进行诊断的金标准，同时病理学技术也是医学形态学研究的最基本方法之一。第一节眼科病理学基本概念一、细胞和组织反应1.肥大（hypertrophy)指细胞或组织为适应环境或功能需要而发生体积增大。角膜内皮细胞损伤后，其相邻细胞通过增加体积，填补空缺面积，代偿其功能，维持角膜透明性。2.增生（hyperplasia)指细胞的良性繁殖、通过增多数量而使组织器官增大。当诱发原因去除后，增生即停止。外伤后晶状体上皮细胞可出现增生。第一节眼科病理学基本概念一、细胞和组织反应3.坏死（necrosis)是细胞或组织发生的不可逆的损害，表现为细胞或组织结构的液化、凝固、干酪样变、纤维素样坏死或坏疽。细菌性角膜溃疡常造成角膜上皮细胞坏死。4.凋亡(apoptosis)是细胞的一种程序性死亡，是细胞死亡的一种特殊形式。强光引起的视网膜色素上皮细胞死亡为凋亡。第一节眼科病理学基本概念一、细胞和组织反应5.萎缩（atrophy)指已经正常发育形成的细胞或组织减小了体积或数量。例如眼球萎缩。6.再生（regeneration)是指被破坏组织的重建，由具有分裂能力的细胞完成。例如角膜上皮层。第一节眼科病理学基本概念一、细胞和组织反应7.化生（metaplasia)指已分化的细胞或组织转化成为另一种性质相似的分化细胞或组织。晶状体上皮细胞受损伤刺激后化生为成纤维细胞，分泌胶原形成前囊下型白内障。二、衰老•眼球与全身的组织器官一样，受人体自然寿命和环境因素的影响，其细胞功能逐渐衰退，我们称仅由于上述原因引起的眼组织细胞形态及机能的改变为衰老。•机体的老化对眼球各层结构均有影响。老年性白内障角膜老年环第二节病理学基础•一、炎症•二、眼部细胞、组织修复•三、眼部创伤（非手术性创伤）一、炎症•炎症是一种最常见的病理过程，是机体在各种有害因子作用下诱发的以防御为主的保护性反应。•炎症的基本病理变化是血管充盈、组织水肿、渗出和细胞浸润。•临床表现为红、肿、热、痛及机能障碍。一、炎症•参与炎症反应的主要成分包括细胞及体液系统•血液：多形核白细胞、嗜酸嗜碱粒细胞，淋巴细胞类，巨噬细胞•体液系统补体系统，各类激肽及细胞因子（一）炎症的诱因•1.非感染性炎症理化损伤、外伤、接触过敏源等引起眼部组织细胞反应。•2.眼内或体内其他疾病引起眼部炎症如免疫系统疾病引起的炎症、晶状体皮质过敏性炎症、眼内肿瘤等引起的眼部组织细胞反应。•3.感染性炎症致病微生物对眼组织细胞侵袭引起的眼部组织细胞反应。（二）炎症的阶段•1.急性炎症•2.亚急性炎症•3.慢性炎症非肉芽肿性炎症肉芽肿性炎症1.急性炎症•红、肿、热、痛及功能障碍肥大细胞释放组胺及浆细胞等释放细胞因子；•同时小动脉痉挛、后扩张，白细胞贴壁，随着毛细血管通透性增加、血管内容渗出到周围组织，免疫系统同时被激活。1.急性炎症•参与炎症的主要成分有：•(1）多型核粒细胞(PMNs)：占循环(血管内）白细胞总数的50%~70%，是急性炎症中最常见细胞。依靠其吞噬功能及酶消化功能清除致病源物质。1.急性炎症•参与炎症的主要成分有：（2）嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞和肥大细胞：有时会出现在急性炎症病灶内，尤其是当有寄生虫感染或过敏性炎症时，嗜酸细胞数量明显增加。1.急性炎症•参与炎症的主要成分有：•（3）渗出物质：最先伴随的是浆液性渗出，部分蛋白物质自扩张的毛细血管渗出，继之为纤维素性渗出。当致病原强烈，组织细胞反应旺盛，并伴有较多量细胞坏死、溶解时，可能出现脓性渗出。2.亚急性炎症•症状及体征均没有急性炎症明显，炎症过程缓慢。•主要参与的细胞：多型核白细胞、单核细胞(MNs)•PMNs和MNs共同作用，分泌溶菌酶，也造成组织细胞的破坏。•当上述反应仍不能控制局面和帮助组织恢复时，常会在局部形成肉芽肿。•肉芽组织是主要由白细胞、增生的血管和成纤维细胞组成的团块。3.慢性炎症（1）非肉芽肿性炎症：主要参与炎症的细胞成分有淋巴细胞和浆细胞。（2）肉芽肿性炎症：由淋巴细胞和浆细胞参与的增殖性炎症，病灶中还包括有上皮样细胞（源于骨髓造血干细胞的单核-巨细胞家族)、炎性巨细胞(朗格汉斯巨细胞、异物巨细胞、Touton巨细胞等）。典型的肉芽肿性炎症如结核性肉芽肿。（三）眼部炎症的转归•1.痊愈病灶内水肿、渗出及细胞浸润消失，被破坏组织正常修复。•2.瘀痕形成如角膜组织的炎症性破坏可导致角膜变薄、透明度丧失形成白斑。如果角膜穿孔处被虹膜组织堵塞，则形成粘连性白斑。（三）眼部炎症的转归•3.机化膜形成如瞳孔可以由于炎性膜的覆盖形成瞳孔膜闭，晶状体外伤、皮质吸收后囊膜混浊。（三）眼部炎症的转归•4.变性如长期眼内炎症引起角膜前弹力层的钙化致角膜带状变性。（三）眼部炎症的转归•5.萎缩组织修复不良，如虹膜炎、青光眼急性发作后虹膜萎缩，视神经炎症后的视神经萎缩。（三）眼部炎症的转归•6.神经胶质化视网膜损伤后视网膜神经元被神经胶质细胞修复替代，功能丧失。•7.窦道形成如角膜穿孔后上皮组织长入使角膜穿孔不愈，前房不能形成，感染加重。•8.组织坏死组织细胞坏死、溶解，失去正常形态及结构，如脓肿形成，干酪样环死等。二、眼部细胞、组织修复•组织修复是一个复杂的生理过程，目的是恢复器官或组织的解剖和功能的完整性。无菌性创伤伤口部位急性炎症反应组织活性因子活化血小板及纤维蛋白原伤口邻近血管内血栓形成（止血）嗜中性粒细胞和液体进入细胞外间隙伤口收缩，损伤组织碎屑被移去，肉芽组织新的血管形成，成纤维细胞开始产生胶原疲痕二、眼部细胞、组织修复•创伤的愈合过程包括再生和修复。•再生是细胞通过有丝分裂等形式扩增替代缺失的细胞，如角膜上皮细胞。•参与修复的还有部分“稳定细胞”，这类细胞只有在被激活的情况下才能进入细胞分裂周期，包括间充质干细胞、组织细胞和成纤维细胞，它们可以扩增并产生胶原等细胞外基质。•修复是肉芽组织成熟为纤维化癜痕的组织重建。二、眼部细胞、组织修复•创伤的大小、对邻近组织的损伤、污染等因素均会影响愈合。•当创口边缘的组织紧密对合，只有少量的组织缺失（如手术伤口)则炎症反应轻微，纤维结缔组织形成的癜痕是很小的。•创伤组织越是复位至原来的解剖部位，其愈合越完全，功能恢复也越完善。•创口的边缘不齐，组织缺损较大，癜痕组织则需要缓慢地填充组织缺损造成的空间，功能恢复较差。（一)眼组织的几种特殊修复方式1.角膜•角膜上皮细胞是有分裂能力的，浅表角膜缺损区可由增生的上皮细胞完全修复。•当角膜受到全层的贯通创伤：–房水进入角膜基质，基质肿胀协助闭合伤口；–上皮细胞继而活跃再生，修复角膜表面，封闭伤口，完成角膜的屏障功能；–角膜基质的成纤维细胞被激活形成癜痕，使基质层韧性增加；–内皮细胞不能再生，但通过细胞肥大，扩大自体面积，移行填充内皮缺失部位，并分泌生成新的后弹力层，角膜伤口从而得到完全的修复。2.巩膜•巩膜主要由胶原组成，内部血管极少，少有成纤维细胞并偶有色素细胞。•其特点是韧性大，弹性略差。•当受到全层创伤如玻璃体切除手术时，自身细胞、组织反应轻微，通常需要巩膜表面的纤维血管组织或巩膜内侧的葡萄膜组织发生反应，细胞等成分进入巩膜的创口，提供参与修复的细胞与血管等最终形成巩膜癜痕。3.虹膜•正常情况下虹膜、睫状体和脉络膜的基质和黑色素细胞不能再生，虹膜的创口不发生愈合反应。•创伤发生后，虹膜组织会以萎缩或膜形成的形式进行修复。4.晶状体•晶状体前囊膜的细小裂缝可由邻近的晶状体上皮细胞增生、封闭。•当炎症引发虹膜后粘连时，粘连部晶状体上皮在缺氧或低氧的情况下出现纤维化生，在囊膜下形成纤维斑。5.视网膜•视网膜神经元不能再生。•当视网膜的神经感觉层和色素上皮层被破坏时，如炎症、外伤、手术、激光光凝治疗等情况下，视网膜神经元将由神经胶质细胞取代，形成萎缩区，称为视网膜胶质化。•当Bruch膜受损，脉络膜成纤维细胞和新生血管可能会参与最终癜痕的形成，并穿透Bruch膜进入视网膜下，形成脉络膜新生血管(CNV)。•萎缩区近旁的视网膜色素上皮细胞常会出现反应性的增生。（二）内眼手术创伤的非正常修复1.角膜全层切口•切口的过紧缝合可以造成深部基质的坏死，从而影响伤口愈合。•切口对位不良可以导致上皮细胞或纤维结缔组织向下长入伤口，甚至进入前房，造成虹膜周边前粘连。•植入的上皮细胞可以在虹膜表面增殖形成植入性囊肿。•如果玻璃体嵌入伤口，可以成为感染因素进入眼内的通道（外源性眼内炎），玻璃体的收缩牵拉还可引起黄斑囊样水肿，严重者发生视网膜脱离（Irrvin-Gass综合征)。（二）内眼手术创伤的非正常修复2.青光眼滤过手术•手术的目的是希望做一个愈合不良的滤过性创口。•如果因表层巩膜组织长入创口、形成癫痕，发生正常的伤口愈合而关闭滤道，滤过手术便因此而失败，故抑制创口愈合是提高滤过性抗青光眼手术成功率的方法之一。•抑制局部组织细胞炎症的药物或化学物质，控制手术区域的炎症反应，造成局部的窦道形成。小梁切除术12345678滤过泡虹膜根切（二）内眼手术创伤的非正常修复3.穿透性角膜移植术•术后可出现植片混浊，通常没有明显的炎症细胞浸润，但角膜植片后表面有纤维组织形成，内皮细胞大量丧失，角膜基质高度水肿。•当出现对供体植片的同种排斥反应时，角膜水肿并有明显的炎症细胞浸润和角膜周围血管侵入。三、眼部创伤（非手术性创伤)•眼外伤可由机械力、物理力（如热力）、化学制剂、放射线等多种因素引发。•眼部机械性外伤分为钝性伤及锐性伤两大类–单钝挫伤/眼球破裂伤–锐性伤根据损伤的程度等又分为穿透性/非穿透性外伤、及伴有/不伴有眼球内异物。•眼钝挫伤指钝性外力直接或间接作用于眼部组织，如下骨壁及其他较硬组织产生的反作用力造成。（一）损伤的程度•可以引起眼眶部皮肤、软组织损伤如组织水肿，小血管的破裂可导致眼脸组织淤血，甚至眼球破裂等。（二）眼前节•眼前节组织，尤其是前房角最容易受钝性损伤。•临床表现为前房角后退、小梁受损、虹膜根部离断、睫状体脱离等。•伤及前房角和睫状体可致眼压升高，引起继发性青光眼。•也可由于睫状体功能受损、房水分泌减少或睫状体脱离出现低眼压。（二）眼前节•外伤引起虹膜血管扩张和通透性的增加，可出现前房内浮游物，甚至前房积血。•前房大量的变性血细胞可阻塞小梁网，诱发青光眼，并可能造成角膜血染。GradeoneofhyphemaGradeoneofhyphemaCornealBloodStainingCornealBloodStaining（二）眼前节•晶状体悬韧带断裂引起晶状体部分或完全脱位，完全脱位的晶状体可进入前房或玻璃体而引发一系列病变。晶体前脱位晶体后脱位（三）眼后节•玻璃体亦可通过悬韧带破裂的区域进入前房。•外力作用下玻璃体（如在锯齿缘处的附着部位即玻璃体基底部位)牵拉视网膜，使之发生裂孔，进而发生视网膜脱离。（三）眼后节•创伤造成的视网膜血管的破裂还可引起玻璃体积血、视网膜出血。•眼的钝挫伤可造成视网膜震荡，表现为视网膜水肿。•由于外力作用方向，水肿可发生在视网膜任何部位，但常见于后极部，临床上称这种视网膜水肿为Berlin水肿。（四）眼球壁•巩膜较为坚固，但巩膜于角巩膜缘附近、眼外直肌附着处的后方以及视神经穿过筛板的部位结构较薄，在挫伤时容易发生破裂。•伴有巩膜破裂的眼球挫伤，往往比较严重，常伴有多层眼内组织的损伤。（四）眼球壁•如果在修复阶段眼球的内容物得以还纳、良好复位，同时眼内压力得以正常维持，眼球可能保存一定的结构和（