外周血管介入诊疗技术

介入放射学基础介入放射学基础（第二版）赵振华绍兴市人民医院放射科第五章外周血管介入诊疗技术学习目标•掌握：下肢动脉硬化闭塞症的操作步骤。•熟悉：主动脉瘤、主动脉夹层的介入治疗的操作步骤。•了解：下肢动脉栓塞溶栓术的适应证。第一节下肢动脉硬化闭塞症的介入治疗定义下肢动脉硬化性闭塞症是动脉粥样硬化累及下肢动脉导致动脉狭窄或闭塞而引起肢体缺血症状的慢性疾病,是全身动脉硬化性疾病在下肢的表现。第五章第一节下肢动脉解剖下肢动脉的解剖包括以下主要动脉及分支：股动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、腓动脉、足背动脉、足底动脉。第五章第一节适应证Fontaine分期Ⅱ期以上，血管狭窄程度＞70%，静息状态下跨狭窄压差＞10mmHg，或者患侧动脉直接注射硝酸甘油100-200ug或者罂碱10-20mg后跨狭窄压差＞10-20mmHg,合并以下情况之一：1.单处狭窄或闭塞＜15cm，未累及腘窝以下腘动脉。2.单处或多处病变且流出道血流不连续以致无法为血管旁路术改善血流。3.严重钙化狭窄＜5cm。4.单处腘动脉狭窄。第五章第一节禁忌证除经皮血管成形术一般禁忌症外，还包括以下情况:1.多处狭窄或闭塞共＞15cm，和或严重钙化。2.两次血管腔内治疗后需要治疗的再次狭窄或闭塞。3.股总动脉或股浅动脉（＞20cm,累及腘动脉）的慢性完全闭塞病变。4.腘动脉慢性完全闭塞病变。第五章第一节器材准备穿刺针、导管鞘或翻山长鞘、导丝、导管、根据病变血管的直径与长度选择不同的球囊导管与支架，球囊加压泵。球囊加压泵球囊导管球囊导管扩张前球囊导管扩张后操作步骤1.选择入路：原则为尽可能选择路径短的入路以便于操作和控制。2.血管通路建立后，用造影导管进行造影，明确病变部位、范围、程度。3.闭塞段开通。4.球囊扩张。5.造影复查。6.支架植入。第五章第一节术前CTA了解下肢动脉情况第五章第一节腘动脉狭窄、闭塞术前球囊扩张术后，腘动脉开通第五章第一节左股动脉闭塞球囊导管扩张植入股动脉支架第五章第一节股动脉支架植入术髂动脉支架植入术术前CTA术前DSA左髂动脉支架植入术后并发症及处理1.扩张血管破裂:破裂明显时可植入覆膜支架或行外科修补。2.动脉穿孔:如未开通闭塞血管，推出导丝后穿孔多会自行闭合，局部压迫即可，如已开通闭塞血管，需造影了解穿孔情况，如对比剂外溢明显，需行覆膜支架植入或外科修补。3.远端动脉分支栓塞:可行溶栓治疗。4.支架断裂、移位:必要时需行外科手术取出。第五章第一节第二节下肢动脉栓塞溶栓术定义经动脉内插管至局部血栓部位灌注溶栓药物，使血管内已形成的血栓溶解，恢复血管的通畅性，从而达到治疗血栓栓塞性疾病的目的。第五章第二节适应证1.凡是急性血栓闭塞(时间少于l0天)并且能耐受介入手术治疗的患者。2.肢体动脉等大血管急性血栓形成。3.栓子脱落性栓塞造成继发血栓形成者，在行PTA及支架置放术后继续溶栓治疗。第五章第二节禁忌证1.各种活动性出血，如消化道出血、外伤性出血、急性脑血管意外，尤其是脑溢血、妊娠或产后10天内和女性月经期、急性内脏出血。2.凝血功能障碍者。第二章第八节术前准备1.常规检查：血小板计数、出凝血时间及凝血酶原时间等相关检查。2.器材准备：除一般的血管造影准备外，需备专用的溶栓导管。该导管为直头多侧孔导管，可使药液呈喷射状从侧孔喷出，较均匀地注入血栓中3.溶栓药物：主要为链激酶、尿激酶和组织纤溶酶原活化剂。第五章第二节溶栓导管示意图第五章第二节操作方法1.血管造影，导丝通过狭窄段，引入溶栓导管。2.溶栓药物灌注：①小剂量慢速滴注法。②大剂量快速滴注法。3.溶栓治疗过程中的监测：包括造影监测和凝血功能监测。4.溶栓治疗的终止。第五章第二节右股动脉血栓导管溶栓导丝通过右股动脉血栓闭塞段溶栓导管溶栓后右股动脉开通术后处理严密监测局部血流状况并监测凝血功能指标，可行多普勒超声观察血流情况。继续给予肝素抗凝治疗24～48小时。服用潘生丁和阿司匹林2～6月。第五章第二节并发症主要为出血，其发生率为17％～38％。多发生于穿刺部位、消化系统和中枢神经系统。应术中严密监测凝血指标，掌握溶栓剂量。一旦发生出血时，可给予10％的氨基己酸20～50mg，并可酌情补充纤维蛋白原或新鲜血浆。第五章第二节疗效评估影响溶栓效率的因素除给药方法和剂量外，还与血栓存在的时间和其主要成分有关。其临床疗效还与栓塞的部位，侧支循环的情况有密切关系。一般来说，闭塞的血管早期再通者，临床疗效较好。对于有血管狭窄的患者，约30％溶栓后可发生再闭塞。因此目前多提倡溶栓治疗联合PTA或血管支架治疗，以取得更好的疗效。第五章第二节第三节主动脉夹层支架植入术定义：主动脉夹层是血流通过主动脉内膜的裂口进入中膜，冲开一个纵行的腔隙。主动脉夹层的治疗包括内科药物治疗、外科手术治疗及介入治疗。介入治疗即血管腔内覆膜支架植入术，也称血管腔内隔绝术，其原理是通过植入覆膜支架封闭内膜撕裂口，阻断真假腔之间血流的交通，从而使假腔血栓化，压缩假腔，扩张真腔。第五章第三节二、夹层的分期和分型DeBakey分型（根据原发内破口起源与夹层累及范围分类）：Ⅰ型内破口位于升主动脉，而夹层范围广泛；Ⅱ型内破口位于升主动脉，夹层范围局限于升主动脉；Ⅲ型内破口位于降部上段（锁骨下动脉远端），夹层范围局限者为Ⅲa，广泛者为Ⅲb。Stanford分型：凡是累及升主动脉的夹层均为A型，其余为B型。第五章第三节适应证1.StanfordA型中的逆行性夹层，破口位于降主动脉。2.StanfordB型夹层合并重要脏器缺血，主动脉破裂或迫近破裂，顽固性高血压，药物不能缓解的持续疼痛等。3.急性发作期胸主动脉最大直径≥4cm或者慢性期胸主动脉最大直径≥5cm，内膜破裂口距左锁骨下动脉开口1.5cm以上。第五章第三节相对禁忌证1.原发破口或初始病变距离左锁骨下动脉≤1cm。2.髂-股动脉严重狭窄或扭曲不适合于导载系统的进入。3.并发心包填塞、升主动脉和主动脉弓分支血管累及、严重的主动脉瓣返流（≥Ⅱ级）。4.锚定区严重粥样硬化病变或者锚定区直径≥38mm。5.主动脉弓与降主动脉的夹层成锐角。第五章第三节术前准备1.常规检查:血小板计数、出凝血时间及凝血酶原时间等血管成形术前常规检查。2.器材准备:除一般的血管造影器材准备外，还需准备猪尾标尺导管、超硬交换导丝、覆膜支架等介入器材，股动脉切开器械包。第五章第三节操作方法1.主动脉造影2.解剖暴露股动脉3.支架植入4.再次造影第五章第三节术前CTA了解主动脉夹层情况标尺导管造影定位覆膜支架释放后复查并发症及处理1.内漏：小的内漏大部分可自行闭合，但必须密切随访。2.脑并发症：左颈总动脉、椎动脉被封闭，斑块脱落致脑血管栓塞，控制性降压时间过长等。3.截瘫：控制腔内支架长度、注意支架置放部位、缩短手术时间等措施有助于减少腔内隔绝术后截瘫的发生。4.血管入路损伤：可采用造影确定血管入路条件，透视下进入，操作轻柔。5.夹层破裂。第五章第三节第四节腹主动脉瘤腔内隔绝术定义真性主动脉瘤是由各种原因引起主动脉壁的局部薄弱而形成的永久性异常扩张或膨出，是动脉壁损伤、破坏或变性的结果。可由动脉粥样硬化、血管中层囊性坏死、梅毒感染、细菌感染、风湿性主动脉炎等引起，其中最常见病因为动脉粥样硬化。第五章第四节适应证肾动脉开口以下的腹主动脉瘤考虑行支架植入术。直管状支架适合于未累及腹主动脉分叉的腹主动脉瘤，分叉状支架适合于腹主动脉分叉和髂总动脉受累的腹主动脉瘤。第五章第四节禁忌证1.急性腹主动脉瘤破裂者。2.肠系膜上动脉严重狭窄或小肠为肠系膜下动脉优势供血者。3.存在粗大的开口于瘤壁的副肾动脉，其供应1/3以上的肾脏血流。4.瘤内有附壁血栓,瘤近端颈部严重迂曲（60⁰），髂总动脉严重迂曲（90⁰），动脉瘤累及双侧髂外动脉。第五章第四节术前准备1.常规检查：血小板计数、出凝血时间及凝血酶原时间等血管成形术前常规检查。2.器材准备：除一般的血管造影器材准备外，还需准备猪尾标尺导管、超硬交换导丝、覆膜支架等介入器材，股动脉切开器械包。第五章第四节操作方法1.术前利用CT(CTA)、MRI(MRA)充分了解动脉瘤的大小、部位、范围及与毗邻血管的关系，以此初步确定内支架及移植物大小、长短、类型等。2.根据上述资料，制定匹配的内支架-移植物3.外科暴露一侧股动脉，作腹主动脉造影，进一步核实动脉瘤大小、部位、范围及与毗邻血管的关系等；栓塞参与所有动脉瘤血液循环的血管，然后将内支架-移植物植入正确的部位。4.再造影观察效果。第五章第四节覆膜支架释放前覆膜支架释放后左髂动脉支架释放后术后DSA复查术后CTA复查术后处理术后常规应用抗血小板、抗凝血药物，防止血栓形成。第五章第四节并发症及处理1.支架-移植物植入综合征，不必特别处理。2.内支架-移植物移位:多需手术治疗。3.内漏:未栓塞的侧支动脉参与动脉瘤腔内的血液循环是引起目前内漏的最主要原因，关键是栓塞参与动脉瘤腔内血液循环的侧支动脉。第五章第四节小结•下肢动脉硬化闭塞症、主动脉夹层、腹主动脉瘤的治疗都可以考虑“放支架”。•下肢动脉血栓形成可以用溶栓术治疗。谢谢