一例急性脑梗死患者的病例分析

病历分析急性脑梗死一例主要内容•1.疾病介绍•2.病例分析•3.小结疾病介绍•脑梗死：又称缺血性脑卒中，占全部卒中的70％～80％,是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应的神经功能缺损症状。•脑梗死分类动脉硬化性脑梗死（大血管病变引起）心源性脑梗死（栓塞）腔隙性脑梗死(深穿动脉病变)分水岭脑梗死（血流动力）其它原因的脑梗死（动脉炎）原因不明的脑梗死病因和发病机理•动脉粥样硬化•血管炎•动脉粥样硬化常见部位病理生理•脑组织对缺血、缺氧性损害非常敏感•脑血流中断30秒即发生脑代谢改变，1分钟后神经元功能活动停止，超过5分钟即可造成脑组织梗死一般特点•动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年，动脉炎性脑梗死以中青年多见•常在安静或睡眠中发病，临床表现取决于梗死灶的大小和部位•患者一般意识清楚，当发生基底动脉血栓或大面积脑梗死时，可出现意识障碍，甚至危及生命临床表现•多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例的前驱可有TIA的表现•病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动•临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状脑梗死处理流程--急性脑梗死诊疗规范常见并发症•1.防治脑水肿及脑疝•2.控制血压、血糖在适当水平•3.控制感染、发热•4.防治并发症如肺部感染、泌尿系感染、褥疮及下肢深静脉血体形成、水电解质紊乱等•5.防治焦虑及抑郁病例分析患者：男，58岁，已婚。在院时间：2013年8月22日-9月2日主诉：右侧肢体活动不灵26小时。现病史：患者于2013-08-21下午2-3点钟无明显诱因出现右侧肢体活动不灵，主要表现为无力感，未在意，8-22患者右侧肢体活动不灵症状持续加重，表现为右腿走路拖拽感，逐到我院门诊就诊，查头CT示：双侧基底节区、双侧放射冠见多发点片状低密度，边缘模糊，脑室系统无扩张，沟裂、脑池系统未见加深增宽，中心结构无移位。现为进一步诊治以“脑梗死”收入院。病来无意识不清，无抽搐及视物旋转。个人史：无吸烟饮酒史。既往史：糖尿病病史5年，口服“降糖丸”治疗空腹血糖在8mmol/L左右，餐后血糖在16mmol/L左右。高血压病病史20年，最高达160/110mmHg，平素不规则口服“稳压胶囊”降压治疗，血压控制在140/90mmHg左右。冠心病病史3年，未系统诊治。浅表性胃炎病史20余年，未系统诊治。2013-07-14因短暂性脑缺血发作于当地医院住院治疗，好转后出院。辅助检查1.专科检查：T：35.8℃，P:72次/分，R:120次/分，BP:130/80mmHg。2.生化指标：尿常规：尿葡萄糖+4；细菌3333.6/μl↑细菌(高倍视野)600.05HPF↑血脂+α-羟丁酸+心梗三联：血清甘油三酯测定2.61mmol/L↑血清肌蛋白＜21ng/ml↓糖化血红蛋白：8.90↑HIV、梅毒、乙肝、丙肝均为阴性凝血五项、血常规、粪便常规、肝功+蛋白、血气分析：正常3.相关评分：NIHSS:4分；MMSE:26分；GCS:15分；吞咽功能：正常。辅助检查4.检查：心电图：窦性心率，T波改变（T波低平），心电轴左偏。头CT：双侧基底节区、双侧放射冠见多发点片状低密度，边缘模糊，脑室系统无扩张，沟裂、脑池系统未见加深增宽，中心结构无移位。肌电图：右胫前肌、伸趾短肌自主收缩无运动单位电位，右上肢肌肉及运动神经传导速度、感觉神经传导速度未见异常。心脏超声：主动脉硬化、高血压改变。肝胆脾胰超声：未见明显异常。颈动脉超声：双侧颈部动脉硬化样改变伴斑块形成。胸片：1.主动脉硬化。2.双肺未见异常。头颈部CTA：1.右侧大脑前动脉纤细2.左侧大脑中动脉M2、M3段狭窄3.左侧放射冠梗塞4.右侧无名动脉起始部轻微狭窄5.左侧锁骨下动脉轻微狭窄。入院诊断•1.急性脑梗死•2.高血压病3期•3.糖尿病2型初始治疗方案•①调脂、稳定斑块：阿托伐他汀钙片60mg口服1/晚•②抗凝：阿加曲班注射液60mg静脉泵注入•③促进侧枝循环：尤瑞克林粉针0.15pna静脉输液1/日•④清除自由基：依达拉奉注射液30mg静脉输液1/日•⑤营养脑神经：奥拉西坦注射液3g静脉输液1/日•⑥保护胃黏膜：依卡倍特钠颗粒1g口服2/日早餐后、就寝前•⑦保护线粒体：丁苯酞软胶囊0.2g口服3/日•⑧改善脑组织供氧：免疫三氧血回输监护要点•1.溶栓方案or非溶栓方案•2.脑梗死后血压的控制•3.脑梗死后血糖的控制•4.免疫三氧回输治疗1.治疗方案的选择溶栓治疗的原则：（1）对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选rtPA，无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代。（2）发病3-6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。（3）对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。（4）基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。（5）超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。无溶栓指征！！！选择非溶栓方案。脑梗塞建立再灌注，挽救处于半暗带的神经细胞，挽救梗死脑组织溶栓治疗溶栓治疗：建立再灌注的有效药物治疗手段６小时内恢复正常脑血流，受损脑组织有逆转可能超早期溶栓治疗：恢复梗死区血流灌注，减轻神经元损伤，挽救缺血半暗带尿激酶（UK）：能与纤溶酶原结合形成复合物，使其转变为纤溶酶，从而溶解纤维蛋白。链激酶（SK）：直接激活纤溶酶原形成纤溶酶。共性：溶栓力强但缺乏溶栓特异性。t-PA:能在血栓局部激活纤溶酶原而产生选择性溶栓作用，对全身凝血与纤溶系统影响小。rt-PA：用重组DNA技术制成的支链t-PA共性：具有溶栓特异性，从而避免了全身血液系统的纤溶效应。瑞替普酶：t-PA突变体。真正意义上的渗透性溶栓药物（快速进入血栓内部以快速瓦解血栓）1.治疗方案的选择•非溶栓治疗的主要原则：•1）内科一般支持治疗，是治疗的基础。处理原则：尽量保持患者生命体征正常。尽量保持患者内环境的稳定。保证机体正常的营养与热量供应，防止负氮平衡。积极治疗、控制原发病及基础病。•2）针对性治疗，分型是治疗的关键。重点是急性期的分型腔隙性脑梗塞不宜脱水，主要是改善脑循环。大、中梗塞应积极抗脑水肿降颅内压，防止脑疝形成。分水岭性脑梗塞应扩容，纠正血流动力紊乱，改善脑灌注。改善循环尤瑞克林：尿液提取糖蛋白，组织型激肽原酶1刺激激肽原释放激肽，从而扩张血管、改善血供疏血通：水蛭：水蛭素，凝血酶抑制物地龙：蚓激酶，降低纤维蛋白原脑保护依达拉奉：抗氧化剂和自由基清除剂丁苯酞：芹菜种子提取物（正丁基苯酞）抑制花生四烯酸、改善线粒体结构与功能奥拉西坦：脑损伤及其引起的神经功能缺损、记忆及智能障碍的治疗1.治疗方案的选择监护肾功能变化餐前服用，餐后服用影响药物吸收精神兴奋、睡眠异常表现时应减量。2.脑梗死后血压的控制脑血管病合并高血压的处理原则有：（1）积极平稳控制过高的血压。（2）防止降血压过低、过快。（3）严密监测血压变化，尤其在降血压治疗过程中。（4）降血压宜缓慢进行，因为此类患者的血压自动调节功能差，急速大幅降血压则易导致脑缺血。（5）降血压要个体化治疗，因为每个患者的基础血压不同，对原有降血压药物敏感性不同，以及合并其他不同的疾病等。（6）维持降血压效果的平稳性，一般主张采用长效降血压药物。（7）在降血压过程中应注意靶器官的保护，尤其是脑、心、肾。2.脑梗死后血压的控制应用降血压药物的原则：既要有效和持久地降低血压，又不至于影响重要器官的血流量。脑梗死早期：收缩压在185～210mmHg或舒张压在115～120mmHg之间，也可不必急于降血压治疗，但应严密观察血压变化；如果血压220/120mmHg，则应给予缓慢降血压治疗，建议首选静脉用药，最好应用微量输液泵。并严密观察血压变化，尤其防止血压降得过低，加重脑梗死。病历中患者的血压未出现160/110mmHg，一直未使用降压药物。总原则：（1）急性卒中患者应常规检测血糖，有血糖增高者应进行监测。（2）急性卒中患者有血糖增高超过11.1mmol/L时，应立即给予胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol/L以下。（3）急性卒中患者有低血糖时应及时纠正。（10%～20%的葡萄糖口服或注射纠正）3.脑梗死后血糖的控制3.脑梗死后血糖的控制半数以上的急性脑血管病患者的血糖均增高，血糖的增高可以是原有糖尿病的表现或是应激性反应。（血糖多在卒中发病后12小时之内升高，血糖升高的水平与卒中的严重程度有关。）急性卒中患者血糖增高的主要原因有：（1）原有糖尿病史或低葡萄糖耐受；（2）原有潜在的糖尿病或低葡萄糖耐受；（3）应激性或反应性的高血糖；（4）促肾上腺皮质系统的激活（ACTH，皮质醇）（5）交感神经系统的激活。3.脑梗死后血糖的控制•患者入科检查：随机葡萄糖定量试验16.80mmol/L↑；糖化血红蛋白8.90↑。•给予阿卡波糖片50mg口服3/日；胰岛素10u皮下注射血糖控制不佳，请内分泌科会诊：内分泌科会诊建议：1.糖尿病饮食。2.重组甘精胰岛素注射液8u皮下注射1/日定时；赖脯胰岛素注射液早10单位、午8单位、晚8单位皮下注射3/日餐前；监测血糖，酌情调整胰岛素用量，防范低血糖。3.病情平稳后系统排查糖尿病及相关并发症。3.脑梗死后血糖的控制胰岛素的分类：1.速效胰岛素：普通胰岛素，其特点是①溶解度高②可静脉注射，适用于重症糖尿病初治及有酮症酸中毒等严重并发症者③皮下注射起效迅速，作用时间短，2.中效胰岛素：①结晶锌胰岛素CIZ，国内多为酸性溶液②低精蛋白锌胰岛素NPH，精蛋白含量较少，中性溶液，灵床应用最广。3.长效胰岛素：精蛋白锌胰岛素PZI，由CZI与鱼精蛋白结合而成，近乎中性，注射后逐渐释出胰岛素，作用延长，但不能静脉给药。精蛋白具有抗原性，且可在注射局部生成不溶性物，堵塞淋巴管，是其缺点。新研制的甘精胰岛素也属于该类。4.单组分胰岛素：为高纯度胰岛素，纯度大于99%。单组份牛胰岛素仍有一定抗原性，单组分猪胰岛素抗原性很弱。用普通胰岛素的患者改用该胰岛素后体内胰岛素抗体可逐渐减少，胰岛素的需要量也同时降低。4.免疫三氧回输治疗作用机理：臭氧可能通过增加脑组织ATP、抗氧化、减轻脑水肿等机理保护脑细胞，对急性脑梗死产生良好的治疗作用。操作方法：1）抽取50-100ml血液2）以1:1的比例加入三氧，自体的血液通过与三氧结合迅速发生反应3）然后把经过氧化的自体血液回输到患者自身。患者8-22入院，无溶栓适应症，不予溶栓治疗，立即给予活血化瘀、改善循环、抗血小板，脑保护、防治并发症等治疗。监护要点：①患者卧床注意预防双下肢深静脉血栓，给予患者被动活动下肢5分钟/4小时。②阿加曲班用法用量的变化：开始2日内1日60mg经24h持续静脉滴注其后5日中1日20mg每日早晚各1次1次以3小时静脉滴注给予用药后患者病情稳定，症状减轻，用药合理有效，无不良反应。8-25患者行连续性血浆滤过吸附治疗，过程顺利。治疗后患者右侧肢体活动不灵较前略好转，抬离床面时间较前多数秒。监护要点：患者血糖、血压的变化9-2患者右侧肢体活动不灵较前明显好转。病情平稳，予以办理出院。治疗日志急性脑梗死疾病的了解治疗方案的选择急性脑梗死主要并发症的处理小结谢谢聆听，请批评指正！