颈动脉狭窄诊治指南解析2019

颈动脉狭窄诊治指南解读2018年9月郑州大学附属郑州中心医院神经内科颈动脉狭窄(CarotidArteryStenosis)CRESTACT颈动脉狭窄的基础与临床供应脑的动脉颈内动脉系统(InternalCarotidArterySystem)椎-基底动脉系统(VertebralBasilarArterySystem)颈动脉狭窄(CarotidArteryStenosis)包括ＣＣＡ、ＥＣＡ、ＩＣＡ颅外段狭窄InternalcarotidarteryTheinternalcarotidarteryisamajorpairedartery,oneoneachsideoftheheadandneck,inhumananatomy.Theyarisefromthecommoncarotidarterieswherethesebifurcateintotheinternalandexternalcarotidarteriesatcervicalvertebrallevel3or4;theinternalcarotidarterysuppliesthebrain,whiletheexternalcarotidnourishesotherportionsofthehead,suchasface,scalp,skull,andmeninges.ClassificationofICAInclinicalsettings,theclassificationsystemoftheinternalcarotidarteryusuallyfollowsthe1996recommendationsbyBouthillier.C1:CervicalsgementC2:PetroussgementC3:LacerumsgementC4:CavernoussgementC5:ClinoidsgementC6:OphthalmicsgementC7:Communicatingsgement颈内动脉分段C1颈段，又分为颈动脉球部和颈升段。C2岩段，是颈内动脉走行于颈动脉管内的一段，分为两个亚段，即垂直段（或称升段）和水平段.C3破裂孔段，本段很短，起自颈动脉管颅内端，止于岩舌韧带;C4海绵窦段，起于岩舌韧带上缘，止于硬脑膜环。分为三个亚段，后升部（垂直部）、水平部和前垂直部;C5床突段，是颈内动脉各段中最短的一段。起自近侧硬脑膜环，止于颈内动脉进入蛛网膜下腔处的远侧硬脑膜环;C6眼段，起自远侧硬脑膜环，终止于后交通动脉开口近侧。前壁发出颈内动脉入颅后的第一分支，眼动脉;C7交通段，起自后交通动脉开口近侧，终止于大脑前动脉和大脑中动脉分叉处（大脑前动脉和大脑中动脉的水平段与颈内动脉交通段形成形）。此段从后壁发出分支，由近到远分别是后交通动脉、脉络膜前动脉。颈动脉狭窄病因(Etiology)动脉硬化性颈动脉狭窄(约90%以上)；慢性炎症性动脉炎（Takayasu动脉炎，巨细胞动脉炎，放射性动脉炎）；颈动脉夹层动脉瘤；颈动脉内膜纤维肌性发育不良；颈动脉血栓闭塞脉管炎；外伤性、医源性颈动脉狭窄；动脉内膜切除术治疗后再狭窄；肿瘤压迫性颈动脉狭窄颈动脉狭窄病理生理学(Pathophysiology)动脉粥样硬化多发生在血流转向和分支的部位，这些都是湍流和剪应力改变的部位，因此在颈总动脉分为颈内和颈外动脉的部位(Carotidbifurcation)特别容易形成斑块。卒中和短暂性脑缺血发作可以有多种机制引起。包括：1.动脉粥样硬化部位血栓形成引起的动脉-动脉栓塞；2.胆固醇结晶或其他动脉粥样物质碎屑的栓塞；3.斑块破裂导致颅外动脉的急性血栓性闭塞；4.动脉壁结构破坏导致夹层或内膜下血肿而至血管重度狭窄或闭塞；5.重度狭窄或闭塞引起脑灌注降低。（无/有）症状性颈动脉狭窄1.无症状性颈动脉狭窄(AsymptomaticCarotidArteryStenosis)：既往6个月内无颈动脉狭窄所致的TIA、卒中或其他相关神经症状，只有头晕或轻度头痛的临床表现；2.有症状性颈动脉狭窄(SymptomaticCarotidArteryStenosis)：既往6个月内有TIA、一过性黑矇、患侧颅内血管所致的轻度或非致残性卒中等临床症状中一项或多项的颈动脉狭窄。颈动脉狭窄相关危险因素1.高血压(Hypertension)：是人群中风险最高的脑卒中危险因素，与正常人相比，有高血压的人患脑卒中风险高4倍；收缩压或舒张压降低都会使卒中危险性明显而快速降低。2.吸烟(Cigarette)：吸烟（量）和颈动脉狭窄发生及严重程度明显呈正相关，危险度在停止吸烟2年内明显减少，5年内回到不吸烟水平。3.糖尿病(DiabetesMellitus)：DM不仅增加颈动脉狭窄和脑卒中的危险，还可增加其死亡率，同时胰岛素抵抗患者颈动脉狭窄和卒中风险增加。4.高脂血症(Hyperlipidemia):高脂血症可增加冠心病、心梗和其他心血管病风险，和卒中关系尚不确定，研究表明与颈动脉狭窄相关，经过他汀类药物治疗后，对血管壁厚度、腔内面积和内-中膜厚度的进展有控制作用。颈动脉狭窄临床表现(Manifestitation)1.TIA：是指由于脑或视网膜局灶性缺血所致、不伴急性梗死的短暂性神经功能缺损发作。临床症状一般躲在1-2h内恢复、不遗留神经功能缺损症状和体征，且影像学上没有急性脑梗死证据。临床表现有：患侧颈动脉狭窄导致的短暂性单眼黑矇或视野缺失、构音障碍、中枢性言语障碍、失语、肢体笨拙到偏瘫，肢体麻木或麻痹，大多数在数分钟内可以恢复。单纯头痛、头晕、局部感觉障碍不伴有上述症状时不认为是TIA。2.缺血性脑卒中：临床上出现一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语、脑神经损伤、昏迷等相应的神经功能缺失症状、体征和影像学特征。颈动脉狭窄临床表现3.其他脑缺血症状：患者有颈动脉重度狭窄或闭塞时可表现为思维模糊、体位性眩晕、双眼失明、共济失调、头晕、眩晕等症状。脑灌注不足往往在突然从卧位改成坐位或坐位改成立位时发生。体格检查(PhysicalExamination)1.颈动脉搏动减弱，提示近心端病变，听诊区域在双侧颈三角及锁骨上方区，部分患者可闻及血管杂音；一般情况下，音调高、时间长的杂音提示狭窄严重，但轻度狭窄和完全闭塞前可由于血流速度变慢而没有杂音。2.眼底检查可在眼底动脉分叉处看到微栓，多为胆固醇结晶。3.神经系统检查：表情状态、面部是否对称、语言、意识、运动功能、肢体张力、共济失调试验、感觉功能等，部分患者可有脑卒中体征，偶可发现精神和智力异常。颈动脉狭窄与卒中在18个月的内科药物治疗期间：狭窄程度为70％-79％的患者卒中风险为19％，狭窄程度为80％-89％的患者卒中风险为33％，狭窄程度为90％-99％的患者卒中风险为33％。对于全闭塞的患者风险下降。北美症状性颈动脉狭窄内膜剥脱术试验NASCET（NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial）颈动脉狭窄与卒中无症状患者卒中风险与狭窄严重程度间的关系在其他研究中尚不明确：早期研究：无症状性颈动脉狭窄程度≥75％的患者累积的年卒中风险为5％；无症状性颈动脉狭窄外科试验（AsymptomaticCarotidSurgeryTrial，ACST）显示狭窄≥70％患者药物治疗5年中同侧卒中或死亡率仅为4.7%；积极的药物治疗下，中重度颈动脉狭窄患者神经系统事件发生率较低。颈动脉狭窄程度及斑块性状评估11.超声学：通过测量血流速度间接反映狭窄程度，对于确定或排除70%以上的颈动脉重度狭窄时敏感性和特异性相对较低；超声技术作为一种无创、简易、廉价、相对准确的颈动脉狭窄评估手段，推荐在症状性颈动脉狭窄患者和无症状性筛查患者中首先使用。2.磁共振血管成像：MRA能无创生成颈内动脉图像，由于平扫图像质量容易受到一些因素的影响，常高估狭窄程度；MRA评估颅外颈动脉的局限也在于高估狭窄程度，以及不能将接近闭塞的狭窄和完全闭塞区分开来。有幽闭恐惧症、过度肥胖、植入磁性不兼容设备如起搏器或除颤器等不能进行MRA检查。3.CT血管成像：CTA可显示从主动脉弓到Wills环的解剖形态，管壁钙化会影响管腔狭窄评估的准确性，当严重狭窄剩余管腔直径接近CT分辨率极限时，体积平均化也会影响检测的准确性。其敏感性100%，特异性63%；对于70%以下的颈动脉狭窄，阴性预测值可达100%。颈动脉狭窄程度及斑块性状评估24.数字减影血管造影：DSA是评估路外颈动脉狭窄的金标准；DSA因其成本和相关风险使其难以成为一种筛选方法，主要并发症是卒中，经验丰富的医生进行血管造影的卒中发生率小于1%。分级；a.轻度狭窄：＜30%；b.轻度狭窄：＜30%-69%；c.重度狭窄：＜70%-99%；d.完全闭塞：闭塞前测量狭窄＞99%。NASCET（NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial）ECST（EuropeCarotidSurgeryTrial）颈动脉狭窄程度及斑块性状评估3治疗(Treatment)1.颈动脉内膜剥脱术（CarotidEndarteretomy,CEA）；2.颈动脉支架成形术（CarotidArteryStent,CAS）；3.非手术治疗；1.CEA（CarotidEndarteretomy）CEA（CarotidEndarteretomy）（1）12个月内颅内自发出血；（2）30天内曾发生大面积脑卒中或心肌梗死；（3）3个月内有进展性脑卒中；（4）伴有较大颅内动脉瘤，不能提前处理或同时处理者；（5）慢性完全闭塞无明显脑缺血症状者；（6）凝血功能障碍，对肝素以及抗血小板类药物有禁忌证者；（7）无法耐受麻醉者；（8）重要脏器如心、肺、肝和肾等严重功能不全者；（9）严重痴呆。2.禁忌症：3.麻醉方式：局部麻醉，全身麻醉；CEA（CarotidEndarteretomy）（1）急性缺血性脑卒中在发病6周内手术较为安全，对于近期出现症状发作，影像学检查提示为不稳定斑块时应尽量争取早手术，可以建议2周内手术；（2）对于TIA或轻微卒中患者，如果没有早期血管重建术的禁忌症，可以在事件出现2周内进行干预；（3）如为双侧病变，根据临床情况两侧手术间隔可以在2至4周，有症状侧和（或）狭窄严重侧优先手术。4.手术时机选择：5.手术方式选择：外翻式内膜切除术和传统纵切式内膜切除术。CEA（CarotidEndarteretomy）（1）CEA术后再次狭窄行二次手术者，（2）荟萃分析及大型临床研究的数据均支持纵切式内膜切除术常规使用补片缝合，这样可以降低再狭窄率。6.补片应用：放置转流管有可能增加脑缺血或脑栓塞的风险，因此不常规推荐放置转流管。下列情况建议放置：（1）对侧颈内动脉完全闭塞；（2）颈动脉反流压＜50mmHg(1mmHg=0.133kPa)；（3）术中不能耐受颈动脉阻断试验者；（4）术中TCD检查显示大脑中动脉血流减少者；（5）通过术中脑电图或体感诱发脑电监测可能出现脑缺血者；（6）颅内Willis环代偿不全者；（7）既往有过大卒中行CEA者。7.转流管应用：CEA（CarotidEndarteretomy）8.围手术药物治疗：推荐术前单一抗血小板治疗阿司匹林（100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d），降低血栓形成机会，不推荐大剂量应用抗血小板药物；术中在动脉阻断5分钟前给予肝素抗凝使活化部分凝血时间或活化部分凝血酶时间延长1.5倍以上，术后至少使用单一抗血小板药物4周。围手术期还可根据患者情况选用西洛他唑、沙格雷酯、贝前列素钠片等药物。9.并发症及预防CEA（CarotidEndarteretomy）（1）卒中与死亡：CEA后死亡率在1%左右，其中心肌梗死占一半。其他相关因素包括急诊CEA、同侧卒中、对侧颈动脉闭塞、年龄大于70岁等。（2）颅神经损伤。最常见舌下神经、迷走神经、副神经等，多为暂时性，可能与手术牵拉水肿有关，一半在术后1-2周好转，个别可能延迟到术后6个月，永久性损伤少见