中医内科学——厥证

厥证中医药大学卢老师概述病因病机诊断与鉴别诊断辨证论治临证加减调护目录概述011.概念厥证是以突然昏倒，不省人事，或伴有四肢逆冷为主要临床表现的一种急性病证。后遗症；病情重者，昏厥时间较长，甚至一蹶不复而导致死亡。2.源流《内经》论厥甚多，概括起来可分为两类：一是指突然昏倒，不知人事，如《素问·大奇论》说：“暴厥者，不知与人言。”另一是指肢体和手足逆冷，如《素问·厥论》说：“寒厥之为寒热也，必从五指而上于膝”。《伤寒论》、《金匮要略》继承《内经》中手足逆冷为厥的论点，而且重在以感受外邪而致的发厥。《诸病源候论》对尸厥的表现进行描述，并探讨其病机是“阴阳离居，营卫不通，真气厥乱，客邪乘之”。宋《卫生宝鉴》初步提出内伤杂病与外感病的厥之不同点。朱丹溪认为厥证系神昏与手足冷并见，但以手足冷为主。明代《医学入门》首先明确区分外感发厥与内伤杂病厥证。《景岳全书》总结明代以前对厥证的认识，提出以虚实论治厥证，切中临床。3.范围西医学中多种原因所致之晕厥，可参考本节进行辨证论治。病因病机02病因情志内伤（恼怒致厥为多），饮食不节（过度饥饿或暴饮暴食），亡血失津，体虚劳倦。病位病机病性病位在心、肝。基本病机为气机逆乱，升降乖戾，阴阳不相顺接。病理性质有虚实之分。大凡气盛有余，气血上逆，或夹痰浊壅滞于上，以致清窍闭塞，成为厥之实证；气虚不足，清阳不升，或大量出血，气随血脱，以致神明失养，发为厥之虚证。病理演变一是阴阳气血相失，进而阴阳离绝，发展为一蹶不复之死证。二是表现为各种证候之间的转化，如气厥和血厥之实证，常转化为气滞血瘀之证；失血致厥的血厥虚证，严重者转化为气随血脱之脱证等。三是阴阳气血失常，气机逆乱而阴阳尚未离绝，此类厥证之生死取决于正气来复与否及治疗措施是否及时、得当。诊断031.突然昏仆，不省人事，或伴四肢逆冷的临床表现。2.患者在发病之前，常有先兆症状，如头晕、视物模糊、面色苍白、出汗等，而后突然发生昏仆，不知人事，移时苏醒。发病时常伴有恶心、汗出，或伴有四肢逆冷，醒后感头晕、疲乏、口干，但无失语、瘫痪等后遗症。3.既往有类似病证发生。发病前有明显的情志变动、精神刺激的因素，或有大失血病史，或有暴饮暴食史，或有素体痰盛宿疾。鉴别诊断041.中风以中、老年人为多见，素体常有肝阳亢盛。2.痫病常有先天因素，以青少年为多见。痫病之病情重者，亦为突然昏仆，不省人事，但发作时间短暂，且发作时常伴有号叫、抽搐、口吐涎沫、两目上视、小便失禁等。常反复发作，每次症状均相类似，苏醒缓解后可如常人。此外还可作脑电图检查，以资鉴别。3.昏迷为多种疾病发展到一定阶段所出现的危重证候。一般来说，发生较为缓慢，有一个昏迷前的临床过程，先轻后重，由烦躁、嗜睡、谵语渐次发展，一旦昏迷后，持续时间一般较长，恢复较难，苏醒后原发病仍然存在。辨证论治05辨证要点治疗原则分证论治辨证要点气厥实者，乃肝气升发太过所致，肝气上逆，由惊恐而发，血厥实者，乃肝阳上亢，阳气暴张，血随气升，气血并走于上。气厥虚者，乃元气素虚，过度饥饿，以致中气不足，脑海失养；血厥虚者，乃亡血失津，如因大汗吐下，气随液耗，或因创伤出血，或血证失血过多，以致气随血脱，阳随阴消，神明失主，而致厥证。治疗原则实证：开窍、化痰、辟秽而醒神。虚证：益气、回阳、救逆而醒神。分证论治气厥血厥痰厥气厥1.实证主症：由情志异常、精神刺激而发作，突然昏倒，不知人事，兼症：或四肢厥冷，呼吸气粗，口噤拳握，舌象：舌苔薄白，脉象：脉伏或沉弦。治法：开窍，顺气，解郁。代表方：通关散合五磨饮子加减。常用药：皂角、细辛、沉香、乌药、槟榔、枳实、木香、檀香、丁香、藿香。2.虚证主症：发病前有明显的情绪紧张、恐惧、疼痛或站立过久等诱发因素，发作时眩晕昏仆，面色苍白，兼症：呼吸微弱，汗出肢冷，舌象：舌淡，脉象：脉沉细微。治法：补气，回阳，醒神。代表方：生脉注射液、参附注射液、四味回阳饮。常用药：人参、麦冬、五味子、附子、炮姜、甘草。血厥1.实证主症：多因急躁恼怒而发，突然昏倒，不知人事，兼症：牙关紧闭，面赤唇紫，舌象：舌黯红，脉象：脉弦有力。治法：平肝潜阳，理气通瘀。代表方：羚角钩藤汤或通瘀煎加减。常用药：羚羊角（或山羊角）、钩藤、当归尾、红花、山楂、乌药、青皮、木香、香附、泽泻。2.虚证主症：因失血过多而发，突然昏厥，兼症：面色苍白，口唇无华，四肢震颤，自汗肢冷，目陷口张，呼吸微弱，舌象：舌质淡，脉象：脉芤或细数无力。治法：补养气血。代表方：急用独参汤灌服，继服人参养营汤。常用药：人参、黄芪、当归、熟地、白芍、五味子、白术、茯苓、远志、甘草、肉桂、生姜、大枣、陈皮。痰厥（三）痰厥主症：素有咳喘宿痰，多湿多痰，恼怒或剧烈咳嗽后突然昏厥，兼症：喉有痰声，或呕吐涎沫，呼吸气粗，舌象：舌苔白腻，脉象：脉沉滑。治法：行气豁痰。代表方：导痰汤加减。常用药：陈皮、枳实、半夏、胆南星、茯苓、苏子、白芥子。临证加减06气厥实证，若肝阳偏亢，头晕而痛，面赤燥热者，可加钩藤、石决明、磁石等平肝潜阳；若兼有痰热，症见喉中痰鸣，痰涌气塞者，可加胆南星、浙贝母、橘红、竹沥等涤痰清热；若醒后哭笑无常，睡眠不宁者，可加茯神、远志、酸枣仁等安神宁志。气厥虚证，汗出多者，加黄芪、白术、煅龙牡，加强益气功效，更能固涩止汗；心悸不宁者，加远志、柏子仁、酸枣仁等养心安神；纳谷不香，食欲不振者，加白术、茯苓、陈皮健脾和胃。血厥实证，若急躁易怒，肝热甚者，加菊花、丹皮、龙胆草；若兼见阴虚不足，眩晕头痛者，加生地、枸杞、珍珠母。血厥虚证，若自汗肤冷，呼吸微弱者，加附子、干姜温阳；若口干少津者，加麦冬、玉竹、沙参养阴；心悸少寐者，加龙眼肉、酸枣仁养心安神。痰厥证，若痰湿化热，口干便秘，舌苔黄腻，脉滑数者，加黄芩、栀子、竹茹、瓜蒌仁清热降火。调护071.厥证的预防加强锻炼，注意营养，增强体质；注意思想修养，避免恶性的精神和环境刺激。2.厥证的护理措施对已发厥证者，要加强护理，密切观察病情的发展、变化，采取相应措施救治。患者苏醒后，要消除其紧张情绪，针对不同的病因，予以不同的饮食调养。感谢听讲中医药大学卢老师