外科微创技术

第十七章外科微创技术一、微创的基本概念微创（MinimallyInvasive)至今仍没有统一的定义和标准，理论上是指把手术对人体局部或全身的损伤控制到最小的程度，而又能取得最好的治疗效果。微创观念要求尽量减少手术中的损害、保护机体组织、减少局部和全身的炎性反应（无论病理或生理性），使患者尽快康复。第一节概述二、微创的基本要素微创包含微创医学与微创外科技术微创医学是将社会人文思想与医学微创理念融为一体的现代医学观念。微创外科技术目前对微创外科的定义是：微创外科是采用与传统手术相同或不同的方法与途径，达到甚至超过传统治疗的远期效果，而在治疗近期，患者的生活质量远远优于传统治疗方法的治疗手段。微创外科技术包括内镜外科技术、腔镜外科技术和介入外科技术。需要强调的是良好的医患沟通才是取得好的治疗效果的保障，需要特别注重医患沟通。手术方法的改进和变革绝不意味着就是“微创”，只有通过医者充分发挥其技术和智慧才能保证手术的顺利实施和完成。微创外科的内容内镜技术胃食管镜技术十二指肠镜技术纤维结肠镜技术纤维支气管镜技术宫腔镜技术膀胱镜技术输尿管镜技术微创外科的内容腔镜技术腹腔镜技术胸腔镜技术脑室镜技术关节镜技术血管镜技术动静脉低频高能超声技术动脉扩张病的腔内隔绝术微创外科的内容B超、MRI导向下的介入技术（无放射损伤）穿刺技术置管引流技术注射技术微创外科的内容放射技术穿刺/引流术灌注/栓塞术成形术其它（如血管内异物取出等）微创外科的内容其它X刀γ刀高能聚焦超声技术脑立体定向技术第二节内镜技术1806年PhilippBozzini使用蜡烛制作的照明灯加简单装置对直肠进行观察。1868年Kussumaul使用特制的金属管插入胃内进行检查。1903年Strauss开始用硬性直肠镜对直肠进行检查。1956年导光纤维内镜开发生产内镜的发展史1983年美国Welch-Allyn公司第一台电子内镜问世。世纪之“镜”，千呼万唤始出来一、内镜技术的基本原理内镜种类较多，习惯上将经自然腔道进入者称为内镜，如胃镜、肠镜等；而经戳孔进入体腔或潜在腔隙者称为腔镜，如腹腔镜、关节镜等。还可以从性能和质地上将其分为硬镜和软镜。硬镜：镜身由金属﹢玻璃透镜制成，光学图像质量高，不能屈转观察，如腹腔镜、膀胱镜、关节镜。软镜：镜身由高强纤维﹢导光纤维制成，光学图像质量低于硬镜，但镜体柔软可屈，如胃镜、肠镜。膀胱镜属于硬镜胃镜为软镜二、内镜下的诊疗技术内镜下的诊疗技术包括染色、放大、造影、活检、高频电刀及超声刀、激光、微波、射频、氩氦刀等的应用。放大内镜：主要有胃肠镜和宫腔镜。结合光学放大与电子放大，病灶可以放大100-200倍。放大内镜在大肠肿瘤中的应用I型II型IIIL型IIIs型IV型V型I型：圆形，正常粘膜腺管开口；II型：星状或乳头状，增生型病变；IIIL型：较大的管状或圆形开口，隆起型肿瘤；IIIs：较小的管状或圆形开口，凹陷型病变；IV型：枝状、沟状或脑回状，隆起型绒毛状腺瘤；V型：开口消失或无结构，多为结直肠浸润癌染色内镜是指应用特殊染色剂（染料等）对消化道黏膜染色,观察病变，黏膜结构比未染色时更加清晰；病变部位与周围的对比得到加强，轮廓更加明显。常用染色剂有亚甲蓝、甲苯胺蓝、卢戈液、靛胭脂等。又称色素内镜。原理：对比法、染色法、反应法、荧光法。结合新型的放大电子内镜，可以观察消化道黏膜的隐窝、腺管开口的形态、黏膜下血管的分布，对早期黏膜病变的诊断效果优于普通内镜，从而提高癌病灶、癌前病变的诊断准确率。染色内镜在大肠肿瘤中的应用盲肠扁平息肉（侧向发育性肿瘤，LST）A：盲肠颗粒扁平隆起，边界不清；B：染色后病灶及边界清晰共聚焦激光显微内镜原理：是在内镜头端加上一个极小的激光共聚焦显微镜，可在内镜检查的同时获取消化道上皮及上皮下高度放大的横截面图像，从而在内镜下作出组织学诊断并指导靶向活检。共聚焦激光显微内镜是连接宏观世界和微观世界的桥梁，标志着内镜技术由形态学迈向组织学，尤其是对消化道早期癌和癌前病变的发现和诊断具有深远意义。Barrett食管共聚焦激光显微内镜观察A：蓝色激光照射后可见典型的舌形柱状上皮；B：显微内镜可以观察到柱状上皮内的杯状细胞三、内镜技术在外科临床的发展胆道镜胆道取石胃癌1．粘膜内癌：局限粘膜内，若肿瘤细胞仍在腺管内，称为原位癌，也称m癌。2．早期胃癌：侵及粘膜下层者，凡肿瘤局限在粘膜或粘膜下层者，不论有无淋巴转移。直径＜5mm者，称为微小胃癌，也称sm癌。进展期癌：3．侵及固有肌层，又称pm癌。4．侵及浆膜层。5．侵及全层，又称全层癌。胃镜技术的完善使早期胃癌的诊断率明显提高内镜技术在泌尿外科疾病中的应用。支气管检查适应征1.诊断性适应症肺部块影、阻塞性肺炎或肺不张、咯血或痰中带血、肺门增大影、刺激性咳嗽、喘鸣、胸膜腔积液和胸膜疾病、上腔静脉综合征、肺部弥漫性疾病。2.治疗性适应症肺及支气管化脓性炎症、支气管异物、咯血、肺不张、肺部肿瘤、呼吸道管理。内镜技术在胸外科疾病的应用四、内镜技术的发展内镜技术发展迅速。胶囊内镜：完整的系统由胶囊内镜、无线接收记录仪、工作站三部分组成。目前多用于不明原因的消化道出血、慢性腹痛、慢性腹泻等消化道疾病的检查。超声内镜通过超声扫描获得消化道管壁各层的组织学特征及周围邻近重要脏器的超声影像，增加内镜的诊断范畴。目前主要用于:胰胆管疾病，如胆总管末端病变；胃肠道肿瘤在胃肠道壁的浸润深度及周边淋巴结的情况；肝门及肝胰壶腹乳头部疾病的诊断及介入治疗。EUSguidedCPN第三节腹腔镜外科技术一、概述1901年德国医生Kelling首次在活狗体内用消毒棉花过滤的空气形成气腹，在腹部插入套管后用膀胱镜观察体腔。1954年英国Hopkins与外科器械商Stoerz合作制造了带有柱状透镜的膀胱镜，这一发明与光导纤维一起，使腔镜有了安全可靠的诊断性能1985年计算机处理系统用于腔镜，使术者和助手能同时观看，相互配合，完成治疗腹腔镜外科发展阶段伴随腔镜发展，手术医生相互配合，完成手术已成为可能1987年，Mouret（法国）第一例腹腔镜胆囊切除腹腔镜胆囊切除手术的成功开始了外科手术领域的革新，在此基础上，多种外科手术相继开展。1956年内科医生李宗明在腹内充氧的情况下，用尿道膀胱镜插入腹腔，共检查病例22例（1956.8~1957.3）1991年苟祖武开展了国内第一例腹腔镜胆囊切除术微创外科在国内的发展情况目前，腹腔镜技术已在普外科、泌尿外科、妇科等领域广泛应用，并得到了广大医生和患者的认可。大多数省市的中等以上医院已开展了腹腔镜外科手术。腹腔镜手术的仪器设备及器械视频设备气腹机冲洗吸引装置高频电刀电凝器等视频设备摄像机腹腔镜源于Hopkins1952年发明的杆状透镜常用的是5mm和10mm两种冷光源机光源和光缆之间置有隔热玻璃氙气灯泡监视器录像机气腹机目的建立和维持良好的视野区和操作空间种类电动式气动式气腹机气腹的建立直接穿刺法、开放法和闭合法开放法(Hasson法)最安全，适合腹内粘连者闭合法应用最广泛，使用Veress针穿刺安全性相当高气腹针冲洗吸引装置用途:确保手术野解剖清晰冲洗吸引装置：组合型和单独型冲洗吸引装置腹腔镜手术的其它常用器械穿刺套件抓持钳和分离剪腹腔镜拉钩施夹钳和止血夹其他：超声刀、氩气刀、组织钉合器、微型腹腔镜器械等腹腔镜手术基本技术1、建立气腹2、腹腔镜下止血3、腹腔镜下组织分离与切开4、腹腔镜下缝合5、标本取出三、腹腔镜外科手术适应症及常用的手术早年主要用于腹腔探查目前临床上已广泛用于各种外科疾病的治疗。主要适应症：炎性疾病、先天性发育异常、外伤及良性肿瘤等。腹腔镜手术并发症一、CO2气腹相关的并发症与不良反应包括皮下气肿、气胸、心包积气、气体栓塞、高碳酸血症与酸中毒、心率失常、下肢静脉淤血和血栓形成、腹腔内缺血、体温下降。二、与腹腔镜手术相关的并发症1、血管损伤2、内脏损伤3、腹壁并发症附：腹腔镜胆囊切除术（LC）腹腔镜胆囊切除术是腹腔镜手术的起源，也是腹腔镜医生最常进行的手术。伴随着技术水平的逐渐提高和经验的日益丰富，其手术适应症正在逐渐放宽。适应症有症状的胆囊结石一部分无症状的胆囊结石胆囊良性隆起样病变糖尿病患者合并胆囊结石慢性胆囊结石急性发作禁忌症急性梗阻性化脓性胆管炎急性坏死性胰腺炎慢性胆囊结石合并严重腹腔内感染严重高危胆囊结石病人伴有严重肝硬化。门静脉高压症Mirizzi综合症伴有严重出血性疾病禁忌症疑有胆囊癌者妊娠期胆囊结石麻醉禁忌者穿刺点（1）暴露胆囊三角手术步骤（2）分离胆囊管（3）夹闭离断胆囊管和胆囊动脉（4）剥离胆囊床附：腹腔镜胆总管切开取石术（LCDE）腹腔镜胆总管切开取石是在腹腔镜胆囊切除的基础上，切开胆总管，以胆道镜取石的手术方法。适应症慢性或急性结石性胆囊炎，继发胆总管结石病原发胆总管或肝总管结石以及伴有左右肝内胆管结石，无胆管狭窄，胆道镜能取出结石胆总管结石伴梗阻性黄疸或急性化脓性胆管炎胆道蛔虫病，需手术治疗胆囊结石Mirizzi综合症，伴重症胆管炎操作要点体位及穿刺点同LC术术中需准备胆道镜手术步骤（1）完成LC后打开胆总管（2）行术中胆道镜取石（3）取净结石后置入T管，缝合胆总管第四节介入治疗技术介入治疗技术是以放射影像学为基础，在超声、CT、MRI、DSA、X光透视等影像诊断设备的指引下，采用直接穿刺或Seldinger介入穿刺插管技术，对病变进行诊断与处理，是集影像诊断与微创性治疗为一体的鲜明学科。具有创伤小、操作简便、定位准确、并发症少等优点。一、介入治疗技术的分类1、经血管介入放射学在影像设备的引导下，将专用的导管或器械，通过大血管如股动静脉、肱动脉等送入靶器官，进行造影诊断与治疗。2、非经血管介入放射学在影像设备的引导下，避开血管直接作局部穿刺活检、置管引流、注射药物以及激光、消融等诊断和治疗。介入设备常用介入材料常用介入材料穿刺插管二、常用外科介入治疗技术经导管血管栓塞术血管性疾病的治疗治疗肿瘤灭活器官经皮血管扩张经导管药物治疗溶栓心血管介入诊疗经皮腔内诊疗经导管血管栓塞术经导管血管栓塞术(Trancatheteremobilization)可比喻为外科手术的结扎和切除术。其定义为经导管向靶血管内注入栓塞物质，使靶血管闭塞，而达到某种治疗目的的技术。十二指肠球部溃疡出血治疗肿瘤是指经导管在肿瘤供养动脉内注入化疗药物或栓塞药物，使之达到在与静脉给药者相比时肿瘤局部药物浓度增高，而外周血浆和浓度时间曲线下面积降低的目的。从而使疗效提高，全身副作用减少。适应症脑原发性和转移性恶性肿瘤；颌面部原发恶性肿瘤；胸部恶性肿瘤；腹部恶性肿瘤；盆腔恶性肿瘤；骨骼和软组织恶性肿瘤；禁忌症严重出血倾向；难以逆转的肝肾功能障碍；严重恶液质；肝癌的介入栓塞治疗胰头癌,肠系膜上动脉造影显示肿瘤染色血管性疾病的治疗血管病变是指血管本身的异常和以血管异常表现为主的一组疾病，可发生于全身各部位。常有以下情况：狭窄或闭塞、扩张、血栓或栓塞、破裂或出血、发育畸型、痉挛和少数良恶性肿瘤。慢性动脉血栓形成灭活器官用于脾肿大、脾功能亢进等脾脏病变和与之相关的血液病；严重肾萎缩并肾性高血压，大量蛋白尿；宫外孕中止妊娠。脾功能亢进的治疗3、介入外科技术的并发症经血管介入治疗的并发症1、穿刺并发症：常见为穿刺部位出血、血肿、血管内膜损伤或假性动脉瘤形成。2、造影剂的反应：极少数病例会发生造影剂过敏反应或对肾小管造成损害。经非血管介入治疗的并发症主要为穿刺部位相关的组织和脏器损伤。微创外科是21世纪外科的发展方向，伴随着微创外科手术技术的成熟和手术器械的不断进步，大部分手术将可以在腔镜下完成，微创外科在外科中的地位将会越来越重要。谢谢！