合理预防性使用质子泵抑制剂

合理预防性使用质子泵抑制剂默默的临床药学工作者1质子泵抑制剂的药理作用和用法用量预防性使用质子泵抑制剂的评价标准质子泵抑制剂的滥用危害1232质子泵抑制剂的药理作用和用法用量3质子泵抑制剂的药理作用------Ｈ＋/Ｋ＋ATP酶抑制剂抑制胃酸抗幽门螺杆菌作用保护胃黏膜4质子泵抑制剂的适应症1.消化性溃疡病；胃食管反流病；咽喉反流。2.巴雷特食管；应激性溃疡的预防。3.胃泌素瘤5质子泵抑制剂的种类第一代：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑第二代：埃索美拉唑、雷贝拉唑6第二代质子泵抑制剂•临床抑酸效果更好•抑酸作用起效快•昼、夜均可维持较高的抑酸水平，防止夜间酸突破•疗效确切、个体差异小•与其他药物间的相互影响少•不良反应少7质子泵抑制剂的用法用量名称用法用量奥美拉唑静注至少2.5min40mg,1-2次,卓-艾综合征60mg，qd静滴至少20min40mg，l-2次qd埃索美拉唑静注至少3min20-40mg.反流性食管炎40mg，反流性疾病症状治疗20mg，均为qd静滴10-30min兰索拉唑静滴，30min30mgbid，疗程不超过7d泮托拉唑静滴，15-60min40-80mg，每天l一2次8预防性注射使用质子泵抑制剂的评价标准9评价标准的依据美国卫生系统药师协会指南（AmericanSocietyofHeaithSystemPharmacists，ASHP）中华医学杂志编辑委员会推荐的防治建议10预防性使用指征具有以下一项危险因素以上者可采取预防：A.呼吸衰竭机械通气超过48hB.凝血机制障碍血小板计数50000或INR1.5C.烧伤面积35%D.器官移植部分肝切除重大复杂困难手术E.多发伤创伤程度16%F.肝功能衰竭G.大面积脑梗脊髓损伤11预防性使用指征或具备以下2项以上潜在因素：A.败血症B.ICU住院时间≥1周C.潜血时间≥6d（大便隐血报告）D.应用大量皮质醇=250mg/d氢化可的松E.长期伴用激素F.长期伴随使用非甾体抗炎药G.1年内有上消化道出血病史12预防性使用指征或者患者长期禁食状态7天(术后短暂禁食不算)13用药时机A术前预防对拟作重大手术的病人估计术后有并发SU可能者可在围手术前一周内应用口服PPI以提高胃pH值B对严重创伤高危人群的预防应在疾病发生后静脉滴注PPI使胃内pH迅速上升至4以上14停药时机患者解除高危因素可以耐受肠道营养即应停用注射用PPI15不合理现象1.用药指征不明确我院慢性脑梗死患者使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡欠合理；“头外伤、枕部头皮血肿”患者预防性使用注射用质子泵抑制剂用药指征不明确。非大面积脑梗死患者，未禁食情况下不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂。16不合理现象2.用药疗程偏长美国急症科医生多以患者可耐受肠道营养、临床症状好转或转入普通病房为停药指征。抽查病例中部分患者用药疗程偏长，例如：患者术后恢复良好，自由进食，但仍继续使用注射用奥美拉唑至出院。17不合理现象3.给药频次欠合理预防使用注射用质子泵抑制剂无相应指征每天给药2次.PPIs一般每日给药1次。只有老年患者肝功能异常或大量失血造成PPIs丢失时可补充给药1次。对于满足预防需要qd给药即可，但若是诸如危及生命的严重创伤、重大手术后且具有SU高危因素患者等需要立即将胃内pH值维持在4甚至在6以上则可以bid给药。18不合理现象4.药物剂型选择不合理PPIs只有在口服治疗效果不佳或是危重症患者不宜口服才采用静脉给药。抽查的病例中，注射剂的应用明显多于口服剂，医师应根据患者的病情选择合适的剂型。例如：“脑梗死、高血压”高龄患者可自由进食，病例中应用注射用泮托拉唑预防应激性溃疡，建议可应用口服制剂给药。19不合理现象5.溶媒选择不当药物名称（注射剂）溶媒奥美拉唑（洛赛克）专用溶媒奥美拉唑（奥西康）专用溶媒,0.9%NS或5%GS100ml埃索美拉唑0.9%NS100ml/5ml兰索拉唑0.9%NS100ml泮托拉唑0.9%NS100ml20质子泵抑制剂的滥用危害21滥用危害1.骨质疏松及骨折质子泵抑制剂的抑酸作用会导致肠道钙吸收障碍、从而打破钙在骨骼内的稳定状态，长期使用可引起整个机体的钙的失衡，由此提高骨质疏松和骨折的发生率。22滥用危害2.铁缺乏铁盐必须在胃酸作用下解离成可溶性铁离子后才能被吸收。质子泵抑制剂抑制胃酸，患者长期高剂量使用后的有机铁和无机铁在十二直肠的吸收都会减少，可能导致缺铁性贫血。23滥用危害3.维生素B12缺乏食物中的维生素B12需经胃酸及胃蛋白酶的蛋白水解作用才能与食物蛋白分离，游离出来的维生素B12与R蛋白及内因子结合并在到达回肠末端后被吸收。质子泵抑制剂会降低胃内酸度，可导致食物中维生素B12的吸收减少。尤其要注意在老年患者中或长期大剂量使用时会出现维生素B12的吸收减少。24滥用危害4.影响维生素C的吸收质子泵抑制剂所致高pH环境会降低维生素C的稳定性，从而降低胃液中维生素C的浓度。具有抗氧化作用的维生素C的减少将导致胃液中亚硝酸盐水平升高。25滥用危害5.与CDAD的关系难辨梭状芽胞杆菌导致的医院获得性感染性腹泻是由于过度使用抗生素引起的，但近年来的研究发现，质子泵抑制剂的使用与难辨梭状芽胞杆菌感染也存在一定的关系。使用质子泵抑制剂患者的CDAD发生率提高了65%。26滥用危害6.肺部感染质子泵抑制剂的抑酸作用会导致胃内pH升高，使经口摄入的病原体易定植于胃内，造成胃内细菌过度生长。带菌胃液的反流还可继发性地造成咽部细菌定植。当咽部的分泌物或反流到咽部的胃液被误吸时，所含细菌就可能进入下呼吸道繁殖、引起肺炎。27滥用危害7.与氯吡格雷的相互作用质子泵抑制剂与氯吡格雷相互作用的机制与它们均经细胞色素P450酶代谢有关。质子泵抑制剂可竞争性地抑制CYP2C19同功酶的活性，从而降低氯吡格雷的血药浓度，使其抑制血小板聚集的能力下降，导致缺血性心血管事件发生率升高。奥美拉唑、兰索拉唑或雷贝拉唑会使心肌梗死复发的风险显著提高，而不抑制CYP2C19同功酶的泮托拉唑却与因再次心肌梗死而入院的风险无关。28滥用危害8.与萎缩性胃炎、胃息肉、胃癌和类癌的关系长期使用质子泵抑制剂会增加胃体为主型的萎缩性胃炎发病风险。长期使用质子泵抑制剂会使胃底腺息肉的发生风险增加4倍。胃癌的发生可能与质子泵抑制剂引起的胃体腺萎缩、胃泌素浓度增加和胃内维生素C浓度降低等有关。长期使用质子泵抑制剂会引起血清胃泌素浓度的应性升高、刺激肠嗜铬样细胞增生，这可能诱发类癌。29