转院协议1

转院协议书甲方（单位）：乙方（工人）：经省人民医院建议、患者申请和享受单位同意，市社保局批准小王同志转北京医院治疗癫痫疾病，转诊时限为2个月。为妥善解决乙方转院事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：一乙方转诊治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，超出范围的项目及药品费用由乙方承担。二、乙方转诊转院的门诊医疗费、住院医疗费由甲方先期垫付。本次转诊时限以外的费用甲方概不负责。三、为便于转院后能及时报销医疗费，乙方应将有关医疗证明保存好，包括出院证明、每日费用清单、费用结算清单、住院明细清单、收费单据等凭据。四、乙方转院陪护人数不得超过2人，护理人员当地雇佣原则上为一人。五、乙方及陪护人员伙食补助由甲方按照本单位因公出差伙食补助标准发给，按自然天数实行定额包干每人每天50元。六、乙方陪护人住宿费由甲方按照本单位因公出差住宿标准，每人每天在150元以内凭据报销。七、交通费根据乙方及陪护人员因转院治疗实际发生的费用计算凭据报销（只报销往返两次），交通费应当以正式票据为凭据报销，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。八、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自签订之日起生效。甲方（签章）：乙方：代表人：代表人：时间：时间：