慢性乙型肝炎中医临床路径

慢性乙型肝炎中医临床路径一、慢性乙型肝炎中医临床路径标准门诊流程（一）适用对象第一诊断为慢性乙型肝炎（ICD-10编码：B18.103+B18.104）。（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语·疾病部分》（GB/T16751.1-1997）、《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年）、中华中医医学会内科肝胆病专业委员会制订的诊断标准（2002年）。（2）西医诊断标准：参照中华医学会肝病学分会、感染病学分会制订的《慢性乙型肝炎防治指南》（2005年）。2.证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组慢性乙型肝炎诊疗方案”。慢性乙型肝炎轻中度临床常见证候：温热蕴结证肝郁气滞证肝郁脾湿证肝肾阴虚证脾肾阳虚证瘀血阻络证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组慢性乙型肝炎诊疗方案”及《中医内科常见病诊疗指南》（中华中医药学会发布，ZYYXH/T86-2008）。1.诊断明确，第一诊断为慢性乙型肝炎。2.患者适合并接受中医治疗。（四）标准诊疗时间≤28天。（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合慢性乙型肝炎（ICD-10编码：B18.103+B18.104）的患者。2.伴有肝功能ALT＜2倍正常值、TBIL＜2倍正常值，或肝穿刺病理活检检查在G2以下：和/或ALT≥2倍正常值但有抗病毒治疗禁忌证得患者或患者自身原因暂不考虑抗病毒治疗的慢性乙型肝炎轻中度患者。3.患者同时具有其他疾病，若在治疗期间既无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）门诊检查项目（1）肝功能（2）病毒指标：HBVM,HBVDNA（3）腹部超声（4）AFP2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如血常规、凝血功能、免疫功能、病毒变异株、甲状腺功能、自身抗体、CT、肝穿刺病理活检等。（八）治疗方法1.辩证选择口服中药汤剂、中成药（1）温热蕴结证：清热利湿。（2）肝郁气滞证：疏肝理气。（3）肝郁脾湿证：疏肝健脾。（4）肝肾阴虚证：滋补肝肾。（5）脾肾阳虚证：温补脾肾。（6）瘀血阻络证：活血通络。2.其他疗法：根据病情需要选择穴位贴敷、生物信息红外肝病治疗仪等治疗方法。（九）完成路径标准1.中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70﹪。2.肝功能（ALT、AST和/或总胆红素）恢复正常或下降≥70﹪。（十）有无变异及原因分析1.治疗期间合并其他疾病需要治疗，退出本路径。2.病情加重，需要住院治疗，退出本路径。3.因患者及家属意愿而影响路径的执行，退出本路径。二、慢性乙型肝炎中医临床路径门诊表单适用对象：第一诊断：慢性乙型肝炎（ICD-10：B18.103，B18.104）患者姓名：＿＿＿性别：＿＿年龄：＿＿门诊号：＿＿＿＿病程：＿＿＿＿＿＿＿进入路径时间：＿＿年＿＿月＿＿日结束路径时间：＿＿年＿＿月＿＿日标准治疗时间：≤28天实际治疗时间＿＿天时间＿＿年＿＿月＿＿日（第1天）＿＿年＿＿月＿＿日（第2-7天）＿＿年＿＿月＿＿日（第8-14天）＿＿年＿＿月＿＿日（第15-21天）＿＿年＿＿月＿＿日（第8-14天）主要诊疗工作□询问病史与体格检查□中医四诊信息采集□进行必要的辅助检查□完成初步诊断□中医辩证□确定诊疗方案□辩证口服中药汤剂、中成药□其他疗法□完成首诊门诊记录□向患者或家属交代病情及注意事项□中医四诊信息采集□注意证候变化□根据病情变化，调整治疗方案□完成复诊记录□中医四诊信息采集□注意证候变化□如必要可进行辅助检查□根据病情变化调整治疗方案□完成复诊记录□中医四诊信息采集□注意证候变化□根据病情变化调整治疗方案□完成复诊记录□中医四诊信息采集□注意证候变化□如必要可进行辅助检查□根据病情变化调整治疗方案□完成复诊记录□疗效评估□制定随访计划病情变异记□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.录医师签名积聚(肝硬化)中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为肝硬化的代偿期患者。一、积聚（肝硬化）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为积聚（TCD编码：BNG040）西医诊断：第一诊断为肝硬化(ICD-10编码：K74.601)（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照全国高等中医药院校教材《中医内科学》第七版（田德禄主编，人民卫生出版社，2002年）。（2）西医诊断标准：参照中华医学会传染病与寄生虫学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》（2000年）及中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中关于肝硬化代偿期的部分进行诊断（2005年）。2.疾病分期（1）代偿期（2）失代偿期3.证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组积聚（肝硬化）治疗方案”。积聚（肝硬化）代偿期临床常见证候：湿热内阻证肝脾血瘀证肝郁脾虚证脾虚湿盛证肝肾阴虚证脾肾阳虚证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组积聚（肝硬化代偿期）诊疗方案”及《中医内科常见病诊疗指南》（中华中医医学会发布，ZYYXH/T88-2008）。1.诊断明确，第一诊断为（肝硬化）代偿期。2.患者合适并接受中医治疗。（四）标准住院日为≤28天。（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合积聚（TCD编码：BNG040）和肝硬化(ICD-10编码：K74.601)的患者。2.疾病分期属于代偿期（活动性），肝功能（ALT、AST、TB）异常者。3.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目（1）血常规、尿常规、便常规（2）肝功能，肾功能、血糖、血脂、电解质（3）凝血功能（4）甲胎蛋白（5）腹部超声（6）病原学筛查（乙肝、丙肝等）2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如自身免疫抗体、遗传学检查、肝纤维化指标、电子胃镜、肝组织病理检查等。（八）治疗方法1.辩证选择口服中药汤剂（1）湿热内阻证：清热利湿。（2）肝脾血瘀证：活血软坚。（3）肝郁脾虚证：疏肝健脾。（4）脾虚湿盛证：健脾利湿。（5）肝肾阴虚证：滋养肝肾。（6）脾肾阳虚证：温补脾肾。2.辩证选择中成药。3.其他疗法。4.护理：辩证施护，饮食指导。（九）出院标准1.病情好转，疲乏、纳差、肝区不适、黄疸等主要症状、体征明显改善。2.肝功能好转。3.没有需要住院治疗的并发症。（十）有无变异及原因分析1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2.合并有心血管疾病、代谢性疾病、自身免疫性疾病等其他系统患者，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3.治疗过程中病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。二、积聚（肝硬化）中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为积聚（肝硬化）(TCD编码：BNG04、ICD-10编码：K74.601)疾病分期为代偿期患者姓名：＿＿＿性别：＿＿年龄：＿＿门诊号：＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿＿＿＿发病时间：＿＿年＿＿月＿＿日住院日期：＿＿年＿＿月＿＿日出院日期＿＿年＿＿月＿＿日标准住院日≤28天实际住院日：＿＿＿＿＿天时间＿＿年＿＿月＿＿日（第1天）＿＿年＿＿月＿＿日（第2-7天）＿＿年＿＿月＿＿日（第8-14天）主要诊疗工作□询问病史与体格检查□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□完成病例书写和病程记录□进行实验室检查□明确有无并发症，必要时监护□与患者或家属沟通，交代病情及注意事项□上级医师查房，明确诊断，根据病情调整治疗方案□完成上级医师查房记录□防治合并症□完善入院检查□上级医师查房，明确诊断，根据病情调整治疗方案□完成上级医师查房记录□防治合并症重点医嘱长期医嘱□分级护理□普食□口服中药汤剂□口服中成药□其他疗法临时医嘱□血常规、尿常规、便常规□肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质□凝血功能□甲胎蛋白□腹部超声□病原学筛查（乙肝、丙肝等）□其他检查长期医嘱□分级护理□普食□口服中药汤剂□口服中成药□其他疗法临时医嘱□完善入院检查□对症处理长期医嘱□分级护理□普食□口服中药汤剂□口服中成药□其他疗法临时医嘱□复查必要检查项目□对症处理主要护理工作□护理常规□完成护理记录□病情监测□执行相关医嘱□静脉抽血□病情监测□日常生活和心理护理□进行药物宣教□执行相关医嘱□病情监测□日常生活和心理护理□进行药物宣教□执行相关医嘱病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.责任护士签名医师签名时间＿＿年＿＿月＿＿日（第15-21天）＿＿年＿＿月＿＿日（第22-28天）＿＿年＿＿月＿＿日（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房，明确诊断，根据病情调整治疗方案□完成上级医师查房记录□防治合并症□疗效评估□上级医师查房，明确诊断，根据病情调整治疗方案□完成上级医师查房记录□防治合并症□疗效评估□交代出院注意事项、复查日期□开具出院诊断书□完成出院记录□通知出院重点医嘱长期医嘱□分级护理□普食□口服中药汤剂□口服中成药□其他疗法临时医嘱□复查必要检查项目□对症处理长期医嘱□分级护理□普食□口服中药汤剂□口服中成药□其他疗法临时医嘱□复查必要检查项□对症处理出院医嘱□出院带药□出诊随诊主要护理工作□病情监测□日常生活和心理护理□进行疾病宣教□执行相关医嘱□病情监测□日常生活和心理护理□进行疾病宣教□执行相关医嘱□交代出院后注意事项□协助办理出院手续□送病人出院病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.责任护士签名医师签名