护理诊断-ppt课件

护理诊断与思维护理诊断与思维这个护理诊断该如何确定呢？护理诊断护理诊断与思维护理诊断一、护理诊断的发展史二、护理诊断的定义三、护理诊断的构成四、护理诊断的陈述五、书写护理诊断应注意的问题六、医护合作性问题七、护理诊断与医疗诊断的区别八、护理诊断步骤护理诊断与思维•20世纪50年代：概念的提出•20世纪70年代：开始应用于临床护理实践•1973年，《护理实践标准》一书将其纳入护理程序中，并使用。•1973年：全美护理诊断分类小组•1982年：NANDA北美护理诊断协会一、护理诊断的发展史第一节护理诊断护理诊断与思维•针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的临床判断。是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。二、护理诊断的定义(nursingdiagnosis)第一节护理诊断护理诊断与思维护理诊断与思维护理诊断与思维•名称是对护理对象对健康状态或疾病的反应的概括性描述。1994年NANDA从对护理诊断名称的判断上将护理诊断分为分为3种类型：（1）现存的护理诊断（2）危险的护理诊断（3）健康的护理诊断对被评估对象已出现的对健康问题或疾病的反应所做的判断。对易感对象对健康状况或生命过程可能出现的反应所做的临床判断，存在危险因素。对被评估对象从某一特定的健康水平向更高的健康水平转变所做的临床判断。第一节护理诊断护理诊断与思维（一）现存的护理诊断：名称+定义+诊断依据+相关因素1、名称：对护理对象的健康状况或疾病反应的概括性描述。如“便秘”、“体温过高”、“焦虑”“清理呼吸道无效”等。2、定义：对名称清晰、准确的描述，有助于鉴别其他护理诊断。如“体温过高”的定义为“体温升高至正常范围以上”。第一节护理诊断护理诊断与思维3、诊断依据：一组可表明护理诊断的症状或体征，是其判断标准。（1）主要依据：定会出现的症状和体征，即护理诊断必须具备的依据：如“体温过高”中，“肛温高于38.8℃”是必须具备的依据。（2）次要依据：可能出现的症状和体征，对护理诊断起支持作用，但非必须。如“呕吐”相对于“肠蠕动障碍”.第一节护理诊断护理诊断与思维4、相关因素：导致对象健康状况改变的因素。（1）病理生理因素：如：疼痛--胃、十二指肠黏膜受侵蚀、刺激；“有受伤的危险”--体位性低血压有关。（2）治疗因素：如：自我形象的紊乱--化疗药物的副作用。（3）情境因素：涉及环境、有关人员、生活经历、生活习惯、角色等方面的因素，如：营养失调高于机体需要量—不良的饮食习惯。（4）成熟因素：与年龄相关的健康影响因素，包括认知、生理、心理、社会、情感的发展状况。如：便秘—老年人活动少，肠蠕动减慢；躯体移动障碍--老化所致活动运动能力减退。第一节护理诊断护理诊断与思维•李某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。（生理方面的反应）举例（一）•护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关---现存的诊断护理诊断与思维•张某，男，8岁，学生。因诊断“大叶性肺炎”收住院治疗。其父母均在国外，由72岁外祖母照顾，家离医院较远，每天奔波，使外祖母感到力不从心。（家庭方面的反应）•护理诊断：照顾者角色困难：与年龄大，被照顾者需照顾时间长有关举例（二）---现存的诊断护理诊断与思维•余某，男，70岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术后第6天，被告之2天后拆线，病人不时询问亲属及护士拆线是否疼痛，不时观看、抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应有些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增快，与护士交谈中反复诉害怕拆线疼痛。（心理方面的反应）•护理诊断：焦虑：与缺乏切口缝合知识有关举例（三）---现存的诊断护理诊断与思维（二）有危险的护理诊断：名称+定义+危险因素1、名称：为可能出现的反应，表述形式为“有……的危险”，如“有皮肤完整性受损的危险”。2、定义：与现存的护理诊断相同。3、危险因素：可能导致对象健康状况改变的因素。是确认有危险的护理诊断的重要依据。如“有皮肤完整性受损的危险”--水肿，皮肤持续受压。第一节护理诊断护理诊断与思维•罗某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。（生理方面的反应）•护理诊断：有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关举例---有危险的诊断护理诊断与思维（三）健康的护理诊断：仅包含名称部分•由“潜在……增强”+更高的健康水平组成，如“潜在精神健康增强”。第一节护理诊断护理诊断与思维【定义】个体体温高于正常范围的状态【诊断依据】主要依据：口温37.8℃↑，或肛温38.8℃↑；皮肤触之发热。次要依据：皮肤潮红、头痛及全身痛；呼吸过速；食欲不振；躁动不安；发冷或寒战；出汗；嗜睡或意识紊乱；痉挛或惊厥。【相关因素】病理生理因素：各种病原体引起的急性或慢性、局部或全身感染与下列因素引起的非感染性发热：无菌性坏死物质吸收等治疗因素：与特定用药引起的出汗能力降低有关情境因素：（个体的或环境的）与循环功能降低有关，继发于极度超重或体重过轻、脱水成熟因素：与因年龄引起的体温调节无效有关体温过高（一个完整的护理诊断）举例：护理诊断与思维四、护理诊断的陈述（一）三部分陈述：PES公式，多用于现存的护理诊断P—问题：护理诊断的名称；E—病因：即相关因素；S—症状和体征，也包括实验室、器械检查结果。第一节护理诊断•是对个体或群体健康状态的反应及其相关因素/危险因素的描述，可分为3种陈述方式：例：P—体温过高E—与肺部感染有关S—皮肤发红，心跳过速P—气体交换受损E—与阻塞性肺气肿有关S—发绀、呼吸困难护理诊断与思维（二）二部分陈述：PE公式，多用于有危险的护理诊断P（诊断名称）+E（相关因素）第一节护理诊断表述方法:危险的护理诊断：有……的危险:与……有关可能的护理诊断：有……的可能:与……有关护理诊断与思维第一节护理诊断例１：P--有受伤的危险；E--与骨折后活动改变有关。例２：P--有皮肤完整性受损的危险；E--与长期卧床有关。例3：P--有自理能力缺陷的可能；E--与静脉输液引起右臂功能障碍有关。护理诊断与思维第一节护理诊断（三）一部分陈述：P公式，常用于健康的护理诊断例：P—母乳喂养有效。P--执行治疗方案有效护理诊断与思维五、书写护理诊断应注意的问题1、所列护理问题明确并简单易懂。2、使用统一的护理诊断名称，一个诊断针对一个问题。3、找出明确的主、客观资料作为依据。4、相关因素的陈述，应使用“与…有关”的方式；相关因素应尽量具体、明确，且有针对性。5、同一护理诊断可因相关因素的不同而具有不同的护理措施。如，清理呼吸道无效：与胸部手术后伤口疼痛有关。清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关。第一节护理诊断护理诊断与思维第一节护理诊断6、相关因素部分必须明确，避免与临床表现混淆。如“睡眠型态紊乱：与易醒和多梦有关”，易醒和多梦是睡眠型态紊乱的一种表现形式，而非相关因素。活动无耐力：与活动后心慌、气短有关×活动无耐力：与缺氧、心功能减退有关7、“知识缺乏”这一护理诊断，有其特殊的陈述方式：即“知识缺乏：缺乏……方面的知识”如，“知识缺乏：缺乏骨折后功能锻炼方面的知识”；“知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射方面的知识”。不使用“与……有关”的陈述方式。护理诊断与思维第一节护理诊断8、P这部分应尽量使用NANDA认可的护理诊断名称，而不要随意创造护理诊断，以免因名称不统一而带来混乱。9、确定的问题应是由护理的措施能解决。10、在书写原因时，不能有引起法律纠纷的陈述。护理诊断与思维六、合作性问题与医疗诊断的区别（一）概述1983，由卡波尼提出；不属于护理诊断，但属于护理工作范围内的项目。陈述方式：“潜在并发症：XXX”与医生共同合作方可解决。并非所有的并发症都是合作性问题。护理的重点在于病情观察和监测，以期及时发现。第一节护理诊断护理诊断与思维（二）陈述方法“潜在并发症”+并发症名称潜在并发症：心律失常或PC：心律失常第一节护理诊断潜在并发症：感染或PC：感染例１：例2：护理诊断与思维护理诊断是护士独立采取措施能够解决的问题区别合作问题需要医护共同干预才能够解决的问题第一节护理诊断护理诊断与思维（以冠心病为例）护理诊断与医护合作性问题的区别项目护理诊断医护合作性问题决定治疗者护理人员医生与护士合作处理陈述的方式胸痛：与心肌缺血潜在并发症：心律失常缺氧有关预期目标需要为病人确定预期不需要确定预期目标目标，作为评价护理因为不是护理职责范围效果的标准内能单独解决的问题护理措施减轻、消除、预防预防、监测并发症的发生病痛，促进健康，观察病情的变化，为诊断治疗提供信息护理诊断与思维七、护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断医疗诊断定义护士使用的名词，用以说明个体或人群对健康问题或疾病的反应做出判断，包括生理、心理、社会三方面医生使用的名词，用以说明一种疾病或病理状态，侧重判断疾病的本质，即对病因、病理解剖和病理生理的诊断，以指导治疗。职责在护理职责范围内，用护理措施解决在医疗的职责范围内，用医疗手段处理动态随着病情的变化而变化与疾病存在的时间相同，不会轻易改变范围适用于个人、家庭和社区适用于个体的疾病举例胸痛：与心肌缺血有关冠心病第一节护理诊断护理诊断与思维下列哪项不是护理诊断（）A．焦虑B．营养失调C．体液不足D．体温过高E．急性胃肠炎一、选择题：护理诊断与思维1、若此病人起床时感觉头晕，医护侧重点各为什么？•医生：寻找引起眩晕的原因，做出相应的医疗诊断；•护士：更关心的是病人因眩晕导致的反应，如“有受伤的危险”等。二、思考题护理诊断与思维一、形成护理诊断的步骤1、分析资料：与正常值、与患者健康时状态比较，找出异常。2、找出相关因素和危险因素3、确认病人的健康问题4、形成护理诊断第二节护理诊断的步骤护理诊断与思维从比较中发现异常正常排尿，3～5c／d,尿量200～400ml／c,1000～2000ml／d；若＞2500ml／d,多尿；若＜400ml／d,少尿；若＜100ml／d,无尿。①与正常值作比较正常BP140～90／90～60mmHg;e.g.某病人为高血压病患者，服用降压药，血压是90／60mmHg②与患者健康时状态作比较第二节护理诊断的步骤护理诊断与思维二、护理诊断的排序1、首优问题：威胁生命，需要立即解决的问题：气道、呼吸、心脏或循环、生命体征等的问题。紧急情况下，可以同时存在几个首优问题。举例：清理呼吸道无效有暴力行为的危险体液严重不足第二节护理诊断的步骤护理诊断与思维2、次优问题：虽不直接威胁病人生命，但需要护士及早采取措施，以避免情况进一步恶化：意识改变、急性疼痛、急性排尿障碍、高血钾、感染的危险、受伤的危险等。举例：活动无耐力、身体移动障碍、皮肤完整性受损、有感染的危险第二节护理诊断的步骤护理诊断与思维3、其他问题：并非不重要，而是指在护理安排中可以放在后面考虑。对护理措施的必要性和及时性要求并不严格。不同之处，还在于病人只需较少的帮助就能解决这些问题。举例：营养失调：高于机体需要量缺乏娱乐活动第二节护理诊断的步骤护理诊断与思维4、排序的可变性：因问题的严重程度以及问题之间的相互关系，护理诊断的排序可相应发生变化。举例：急性疼痛（次优问题）引起呼吸受限（首优问题），此时急性疼痛应为首优问题，呼吸受限应为次优问题。第二节护理诊断的步骤护理诊断与思维•护理诊断的组成部分有（）A.健康问题B.相关因素C.诊断依据D.定义E.名称思考题一、选择题：护理诊断与思维二、判断下列病例的护理诊断及类型？1、李某，女，32岁，因甲亢住院行非手术治疗。患者诉自从产后，每当大笑、咳嗽或跳绳时，就会不自主地有少量尿溢出，有时感到很尴尬，患者为此感到痛苦，询问护士有否办法改善这种状况。压力性尿失禁:与产后尿道松弛有关现存的护理诊断思考题护理诊断与思维2、患者张某，女，40岁，因发热，头痛，全身酸痛、无力入院，检查无咽喉疼痛及肿大，体温39.7℃，白细胞及分类均不高。诊断：高热待查。现存的护理诊断体温过高三、判断下列病例的护理诊断及类型？思考题护理