经皮气管切开术

经皮气管切开术优点经皮气管切开术(PDT)与传统气切比较优点：可在床边进行，尤其适合ICU中危重病人的床边操作；手术创伤小、操作迅速、时间短、并发症少；无需逐层切开、止血、确认解剖关系，特别是处理甲状腺峡部。安全简便、成功率高、并发症少、感染少；操作时无需专职呼吸师、麻醉师和外科医师，经培训的内科医师即可掌握其基本操作方法；避免了危重病人长期经喉插管造成的不适及远期并发症。可在严密监控下用于急危重病人，有望替代大部分标准外科气管切开术。在急危重病人中应用的优点与气管插管比较优势：更小的镇静需求；病人感觉更舒适（移动、口腔卫生等）；降低长期插管导致喉部损伤的风险；降低气道阻力，减轻呼吸做功；更好的咳嗽反射；早期脱机；缩短ICU住院日。经皮气管切开适应证各种病因所致需要长期机械通气减少死腔促进脱机需要保持畅通的气道，如上呼吸道梗阻、长期气管内吸痰口腔、咽部或喉部有创伤或感染降低镇静镇痛程度无绝对禁忌证，相对禁忌症包括：①凝血功能异常②短颈（颈周＞46cm，环状软骨至胸骨上切际＜2.5cm）③肥胖④甲状腺腺体以及峡部肿大⑤颈部软组织感染⑥无法扩张颈部⑦切开部位存在搏动性血管⑧局部恶性肿瘤⑨颈部手术或气管切开史⑩颈部区域4周内有放疗史经皮气管切开禁忌症局部解剖PORTEX钳扩式经皮气切技术PORTEX钳扩式经皮气切技术（PCT）使用“SeldingerTechnique”，利用特殊设计的扩张钳撑开气管，沿导引钢丝，将气切插管置入气管。创伤小，感染少，手术切口美观、操作迅速。操作过程及并发症PORTEX钳扩式经皮气切完整包装1、一次性手术刀2、14G穿刺针，套管，注射器3、导丝和推送架4、皮肤扩张器5、扩张钳6、带有孔内芯气管套管7、固定带使用前检查气切组套：1.膨胀套管气囊，检测气囊是否漏气，确定套管管芯可自由移动。确定无误后，将囊完全消气，避免套管插入时损伤。再将套管固定翼扣好.2.检测导引钢丝可否自由通过扩张钳和套管管芯。完整包装：包含专利的扩张钳一、患者常规准备提高吸氧浓度(100%)并密切监护1、仰卧，头颈部呈过伸位；2、寻找解剖标志，确定适合的穿刺部位：甲状软骨环状软骨气管软骨环胸骨角经皮式气管切开术操作步骤病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位一、患者常规准备备皮消毒铺巾一、患者常规准备1、吸痰；2、当气管内有气管插管时，要调整气囊位置到声带上方（约17cm)；以免穿刺困难、损伤气管插管。二、调整气管插管位置三、确认解剖标志和穿刺点建议选用2-3软骨环之间为穿刺点，穿刺部位过高增加气道狭窄风险；穿刺部位过低则增加损伤血管风险三、确认解剖标志和穿刺点在手术过程中应保持患者的头、颈在正中位置并维持气道通畅,可减少手术并发症。四、局部麻醉并诊断性穿刺1.穿刺点做1.5~2.0厘米水平或垂直皮肤切口；2.钝性分离皮下组织进一步明确解剖标志。五、切开穿刺点皮肤1、空针筒抽半管生理盐水；2、以14G套管针穿刺气管针尾稍向头部倾斜，进针直到气泡抽出；3、拔出穿刺针，留置套管于原位。六、套管针穿刺七、置入导丝1.用导丝引导器将导丝送入套管内，导丝进入到第一标记位于皮肤平面即可。2.撤出套管，留导丝于原位。八、扩张皮肤软组织及气管壁1、沿导丝送入短小皮肤扩张器；2、扩开皮下组织，抵达气管前壁后，旋转推进进入气管，扩开气管前壁；3、重复扩张数次；4、撤出扩张器，留导丝于原位.特别注意：在扩张前应该上下拉动导丝，使导丝顺直，避免导丝曲折，扩张到不应该扩张的组织。九、扩张钳扩张软组织、气管前壁1、将内侧开槽的专利扩张钳夹在导丝上，沿导丝将扩张钳滑入气管前壁；2、张开钳子使气管前壁前方的软组织扩张；3、在保持扩张钳打开的状态下移去扩张钳；重复使用扩张钳扩张组织1、按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁。2、将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内。3、打开扩张钳扩张气管，在扩张钳打开的情况下移去扩张钳。十、置入气切套管沿导丝放入带内芯的气切插管，拔出内芯和导丝，留气切插管于原位，气囊充气并固定。十一、撤离导丝并固定气切套管1、分离导引器和气切套管，顺自然方向撤出导丝及管芯；2、吸掉分泌物，连接呼吸管路；3、气囊充气固定气切套管。气切导管使用注意事项气切术后48h内切忌更换导管；气囊压力应在15~25cmH2O之间；为避免蜂窝组织炎和皮肤破裂，造瘘口至少每8h就要进行消毒清洁，并根据需要及时清洁；每24h应调整固定带一次，以固定带与病人颈部刚能插入1-2指为佳；气切导管使用注意事项气管切开套管必须至少每个月更换一次；第一次气管切开套管的更换的时间应在开放性切开术7天以内，经皮气管切开术可在第14天；PDT并发症出血感染创口蜂窝织炎皮下气肿导管误放呼吸机相关性肺炎（VAP）气管狭窄