护理诊断

护理诊断教师：健康评估第八章中山大学新华学院发热病人，男，21岁，3天前无明显诱因出现发热，体温持续在39~40℃以上，24小时波动不超过1℃，并伴有大量出汗、食欲下降、体重下降。（六）相关护理诊断P21例1目录一护理诊断简介二护理诊断的步骤三护理诊断的类型四护理诊断的陈述一IntroductionofNursingDiagnosis护理诊断简介评估诊断计划实施评价护理程序评估诊断获取资料得出结论护理诊断（nursingdiagnosis）护士针对个体、家庭、社区现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。——北美护理诊断协会NANDA反应：包括生理、心理、社会适应等方面。护理诊断≠医疗诊断护理诊断（又称护理问题）的概念最早于20世纪50年代由美国的克·马纳斯提出。1953年弗吉尼亚·福莱就认为在护理计划中应包括护理诊断这一步骤，但未引起充分注意。1973年，美国护士协会（ANA）正式将护理诊断纳入护理程序，授权在护理实践中使用。同年在美国召开了首届全国护理诊断分类会议，成立了全国护理诊断分类小组。1982年召开的第5次会议因有加拿大代表参加，因此更名为北美护理诊断协会（NANDA）。NANDA每一次会议都有新的护理诊断诞生，目前已经增加到235个。目前我国使用的是NANDA认可的护理诊断。（P487附录二）护理诊断发展简史1973年按字母顺序分类全美护理诊断分类会议1986年按人类的9个反应型态分类NANDA第7次会议MorjoryGordon按11个功能性健康型态分类2000年多轴系健康型态分类NANDA第14次会议护理诊断的分类健康感知和健康管理营养代谢排泄活动运动睡眠休息认知感知自我概念角色关系性与生殖应对与应激耐受型态价值信念安全/防护舒适生长/发展二StepsofNursingDiagnosis护理诊断的步骤收集资料整理分析资料确定诊断诊断排序护理诊断的思维方法和步骤（一）收集资料（1）核实主观资料:用客观资料对主观资料进行核实。（2）澄清模糊不清的资料。全面性连续性主观资料实验室检查现病史既往史影像学检查客观资料体格检查收集资料是做出护理诊断的基础。资料收集的重点在于确认病人目前和既往的健康状况、对治疗和护理的反应，潜在的健康问题的危险因素等。1.将资料进行分类在将经问诊、体格检查、实验室和特殊检查所获得的资料进行综合归纳的基础上，将相关资料组合在一起，对资料进行分类。（二）整理分析资料比较寻找依据分类提出初步诊断分类方法包括：（1）按马斯洛的需要层次理论：将资料分为五个方面。这种分类法可提醒护士从人的生理、心理、社会等各方面去收集资料，但其缺点是与护理诊断没有直接的对应关系。（2）按戈登的11个功能性健康型态分类：由于每一型态都有其相应的护理诊断，护士在对资料进行分类后，可确定各型态功能是否正常，如果发现异常，只需要从各型态下所属的护理诊断中选择即可。2．找出异常可根据所学的基础医学知识、护理学知识、人文及社会学科知识及自己的临床经验，按照评估模式，逐一与正常进行比较，以发现异常。比较寻找依据分类提出初步诊断3．找出相关因素和危险因素发现异常后，应进一步找出引起异常的相关因素。如病人自觉头晕、头痛，护士通过检查发现血压180/110mmHg,这样就找到了引起异常的原因。危险因素，是指病人目前虽处于正常范围内，但存在着促使其向异常方向转化的因素。比较寻找依据分类提出初步诊断患者，王某，女，39岁，已婚，汉族，广州人，某公司部门经理，因左乳房无痛性肿块5月余，于2010年6月21日经门诊入院。患者今年1月初在洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大的无痛性肿块，未予重视。肿块进行性增大，为“至今年6月约核桃大小。来我院门诊，拟诊左乳癌”收治。平素身体健康。否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史。无外伤及手术史。出生于原籍，无疫水接触史。无烟酒嗜好。月经15.4-5/28-30。25岁结婚，生一女，顺产。家中无类似病史。病例分析例*体格检查：体温36.7C，脉搏78次/分左右，呼吸20次/分，血压21.3/12.6kpa，发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。其它系统检查未见异常阳性体征：左乳房外上象限隆起，该处皮肤有轻度“橘皮样”改变，未见明显凹陷。外上象限可触及5×4×4cm之肿块，质硬，无触痛，与皮肤轻度粘连，边界不清，表面欠光滑，活动欠佳。左腋下可触及三枚增大之淋巴结，最大者约1.5×1×1cm，质硬，无触痛，无粘连，边界清，表面欠光滑，可活动。B超提示左乳房外上象限肿块，以恶变可能性大。诊断：左乳癌*病例分析1.健康感知健康管理型态：患者平时的自我保健意识、知识如何？“无意中发现左乳房有一蚕豆大的无痛性肿块，未予重视”、“6月后约核桃大小”——可以说明有关的保健知识缺乏.2.营养代谢：目前尚无问题。“体温正常，发育正常，营养中等”3.排泄型态：“各系统检查正常”说明无问题*4.活动-运动型态：“各系统检查正常”说明无问题。5.睡眠-休息型态：资料缺乏。患者以往的睡眠状况、睡眠习惯等需要进行焦点性评估。6.认知-感知型态：感觉无异常，但认知部分缺乏资料，患者对手术或非手术治疗的治疗方案有否抉择冲突？*7.自我感知-自我概念型态：缺乏资料。诊断为乳腺癌之后，患者有何反应？有什么情绪和行为的改变？对治疗及预后有何期望？8.角色-关系型态：资料不足，作为妻子、母亲、经理，她将如何处理与病人角色的关系？夫妻关系如何？*9.性-生殖型态：生殖无问题。10.应对-应激耐受型态：缺乏资料。11.价值-信念型态：缺乏资料。经过反复分析、综合、推理，做出恰当的护理诊断，找出明确的相关因素。气体交换受损？自主呼吸障碍？（三）确定与修订护理诊断体温过高【定义】个体体温高于正常范围的状态【诊断依据】主要依据：口温37.8℃↑，或肛温38.8℃↑；皮肤触之发热。次要依据：皮肤潮红、头痛及全身痛；呼吸过速；食欲不振；躁动不安；发冷或寒战；出汗；嗜睡或意识紊乱；痉挛或惊厥。护理诊断的提出例体温过高【相关因素】病理生理因素：各种病原体引起的急性或慢性、局部或全身感染、非感染性发热治疗因素：与特定用药引起出汗能力降低有关情境因素：（个体的或环境的）与循环功能降低有关，继发于极度超重或体重过轻、脱水成熟因素：与因年龄引起的体温调节无效有关护理诊断的提出例按重要性和紧迫性排出主次顺序：优先诊断与呼吸、循环或生命体征异常有关的护理诊断次优诊断意识障碍、急性疼痛、急性排尿障碍等其他诊断知识缺乏、应对障碍、活动耐力下降等（四）护理诊断的排序可变性潜在并发症病人主体性三ClassificationofNursingDiagnosis护理诊断的类型是病人现存的健康问题，已呈现出相应的症状或体征；除了个体的问题，也要判断家庭或集体中出现的健康问题。护理诊断的类型现存性护理诊断护理诊断的类型是对一些易感的个人、家庭或社区对健康情况或生命过程可能出现的人类反应的描述。现存性护理诊断危险性护理诊断*护理诊断的类型是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。现存性护理诊断危险性护理诊断健康促进性护理诊断李某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。护理诊断：1.焦虑2.疼痛3.尿潴留：与脊髓麻醉有关对护理诊断概念、类型的分析现存性护理诊断生理方面的反应例1李某，男，8岁，学生。因诊断“大叶性肺炎”收住院治疗。其父母均在国外，由72岁外祖母照顾，家离医院较远，每天奔波，使外祖母感到力不从心。护理诊断：1.照顾者角色困难：与年龄大，被照顾者需照顾时间长有关对护理诊断概念、类型的分析现存性护理诊断家庭方面的反应例2张某，男，70岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术后第6天，被告之2天后拆线，病人不时询问亲属及护士拆线是否疼痛，不时观看、抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应有些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增快，与护士交谈中反复诉害怕拆线疼痛。护理诊断：1.焦虑：与缺乏切口缝合知识有关。对护理诊断概念、类型的分析现存性护理诊断心理方面的反应例3罗某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。护理诊断：1.有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关对护理诊断概念、类型的分析危险性护理诊断生理方面的反应例4四StatementofNursingDiagnosis护理诊断的陈述三部分陈述，即PES或PSE二部分陈述，即PE一部分陈述，即P护理诊断的陈述P（problem）问题E（etiology）原因S（signs/symptoms）症状和体征*用三部分陈述，即PES或PSE表述方法:诊断名称：症状体征与……有关举例:1.语言沟通障碍:不能说话与气管插管有关2.清理呼吸道无效：痰液不易咳出与咳嗽无力有关1.现存性护理诊断的陈述2.危险的和可能的护理诊断的陈述用二部分陈述，即PE危险的护理诊断表述方法:有……的危险:与……有关举例:有皮肤完整性受损的危险:与昏迷、大小便失禁有关可能的护理诊断表述方法:有……的可能:与……有关举例:有自理能力缺陷的可能:与静脉输液引起右臂功能障碍有关*3.健康性护理诊断的陈述用一部分陈述，即P表述方法:有……增强的潜力举例:有母乳喂养增强的潜力有睡眠改善的趋势合作性问题:是指不能通过护士独立手段解决的，由疾病、治疗、检查所引起的并发症，需要医护共同处理。多指因脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。但非所有并发症都是合作性问题。能够通过护理措施干预和处理的，属于护理诊断不能预防和独立处理的并发症，属于合作性问题4.合作性问题的定义及陈述方式*合作性问题的陈述表述方法:潜在并发症：……举例:潜在并发症：心律失常4.合作性问题的定义及陈述方式*我国日常护理工作中常用的护理诊断名称：1.睡眠形态紊乱SleepPatternDisturbance2.躯体移动障碍ImpairedPhysicalMobility3.自理缺陷SelfCareDeficit4.皮肤完整性受损ImpairedSkinIntegrity5.有皮肤完整性受损的危险RiskForImpairedSkinIntegrity*6.清理呼吸道无效IneffectiveAirwayClearance7.疼痛Pain8.体温过高Hyperthermia9.便秘Constipation10.营养失调：低于机体需要量AlteredNutrition:LessThanBodyRequirements*11.有受伤的危险RiskForInjury12.气体交换受损ImpairedGasExchange13.体液不足FluidVolumeDeficit14.有体液不足的危险RiskForFluidVolumeDeficit15.活动无耐力ActivityIntolerance*16.语言沟通障碍ImpairedVerbalCommunication17.焦虑Anxiety18.恐惧Fear19.知识缺乏KnowledgeDeficit20.有感染的危险RiskForInfection判断下列病例的护理诊断及类型？李某，女，32岁，因甲亢住院行非手术治疗。患者诉自从产后，每当大笑、咳嗽或跳绳时，就会不自主地有少量尿溢出，有时感到很尴尬，患者为此感到痛苦，询问护士有否办法改善这种状况。压力性尿失禁:与产后尿道松弛有关现存性护理诊断例1患者张某，女，40岁，因发热，头痛，全身酸痛、无力入院，检查无咽喉疼痛及肿大，体温39.7℃，白细胞及分类均不高。诊断：高热待查。现存性护理诊断体温过高判断下列病例的护理诊断及类型？例2预习和复习护理诊断的陈述护理诊断的步骤常用护理诊断的名称