家庭病床电子病历

1付费方式：身份证号：医保号：*******街社区卫生服务中心家庭病床病历姓名：性别：年龄：**岁血型：**型婚姻：**民族：*籍贯：**药物过敏史：工作单位：职业：家庭住址：电话：联系人①姓名：与患者关系：联系电话：②姓名：/与患者关系：/联系电话：/首次建床日期：****年**4月**日家庭病床号：建床诊断：1.********2.*******3.********家庭病床分型：治疗型□康复型√舒缓照顾型□临终关怀型□2家庭病床建床记录姓名******年龄**岁性别*家庭病床号病史陈述者******与患者关系****主观资料（S）：主诉************现病史既往史：免疫接种史：无□√有□传染病或慢性病史：无□有□√严重疾病：无□√有□外伤手术史：无□√有□输血及输血制品史：无□√有□药物过敏史：无□√有□个人史：近期疫水、疫源接触史：无□√有□大量射线及化学毒物长期接触史：无□√有□冶游史：无□√有□重大精神创伤史：无□√有□3嗜烟：无□√有□支/天烟龄：嗜酒：无□√□已戒□有两/日月经、婚育史：家族史：父：健在□患病□；已故□√，死因不详母：健在□患病□；已故□√，死因不详兄弟姐妹、子女及其他：均体健客观资料（O）：体格检查T****℃，P***次∕分，R**次∕分，BP**/**mmHg，体重**kg一般情况：神志清楚体位自主发育正常营养良好面容正常皮肤（黏膜)：发绀□黄染□苍白□出血点□（部位正常）其他：未见异常。淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大□√肿大□（部位及特征）头颈部：头颅(正常)，颈抵抗(无)，颈静脉怒张(无)，肝颈征(无)，颈动脉搏动(正常)，血管杂音(无)，甲状腺(正常)。胸部：胸廓(正常□√、桶状□、扁平□、漏斗胸□、鸡胸□、串珠肋□)肺：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心：心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。其他：未见异常。腹部：腹型(正常)，柔软度(正常)，压痛(阴性)，反跳痛(阴性)，腹水征(阴性)，腹部血管搏动(无)，包块(无)，肝(肋下未未触及)，胆囊(未触及异常)，脾(未触及)，肾(未及异常)，输尿管(未及异常)，血管杂音4(无)，肠鸣音(正常)。其他：未及异常。肛门及外生殖器：未查。脊柱：(无畸形，活动度正常)，关节(无畸形、肿胀，活动度正常)四肢：畸形(无)，杵状指(趾)(无)，下肢浮肿(无)，四肢肌张力正常)，肌力(四肢肌力5级)，神经反射(正常)专科情况：辅助检查：综合评价(A)：建床诊断：疾病的程度及预后：管理计划(P)：(包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育）其他需要说明：与联系人沟通情况：责任医师签名:年月日