口腔门诊病历十二篇

第1页共14页口腔门诊病历十二篇篇一：口腔门诊病历20XX.6.8主诉：左下磨牙后区胀痛，咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。现病史：患者一周前感觉左下磨牙区不适，近两天来感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适来院就诊。既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。检查：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，左下8牙周牙龈红肿，探诊易出血，可探到阻生的左下8，有脓液溢出。X检查：左下8近中低位阻生，融合根，左下7远中邻面未见龋坏。诊断：左下8冠周炎鉴别诊断：1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，可被误认为第一磨牙的炎症。2.与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。治疗计划：局部治疗3%双氧水冲洗，上碘甘油。如形成脓肿及时切开引流。全身治疗抗生素应用及全身支持疗法。待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿第2页共14页篇二：口腔门诊病历20XX.7.6主诉：左下牙后牙自发痛3天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛就诊。现病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。既往史：否认以往有牙痛史和其他疾患史。检查：左下6邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩（—），冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。诊断：左下6急性牙髓炎鉴别诊断：1、龈乳头炎疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。2、三叉神经痛：它有板击点，很少有夜间发作。3、急性上颌窦炎：疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患；上颌窦有压痛，同时有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。治疗计划：应急治疗开髓引流缓解患牙急性症状。好转后作根管治疗。充填后做保护冠修复。第3页共14页篇三：口腔门诊病历20XX.2.12主诉：上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。现病史：患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复。既往史：有牙痛史，牙周病史，其他无重大疾患史。检查：下颌牙个别牙已缺失，其余轻度松动，牙根暴露。上颌牙已缺失，牙槽骨、牙槽脊愈合良好。诊断：上颌牙列缺失治疗计划：上颌半口活动修复。第4页共14页篇四：口腔门诊病历20XX.3.8主诉：上前牙因撞击疼痛1小时。现病史：一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙，感觉患牙有伸长感，咬合痛来院就诊。既往史：否认有牙痛史和其他疾患史。检查：右上1牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血，叩（+）。冷热诊反应迟钝，X：未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。诊断：右上1牙震荡治疗计划：患牙调牙合，松牙固定，该牙修息，定期复查做牙髓活力测试，如牙变色及时做根管治疗。第5页共14页篇五：口腔门诊病历20XX.9.16主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6个月要求诊治。现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，曾在外院治疗过，一月前进食时将治疗过的牙咬断。既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。检查：右上5残根，根管外露，探不通，叩（—）。右上4颈部锲状缺损并发深龋，探已穿髓，无反应，冷热测无反映，叩（+），松动1度。X两根尖周均有透射影像，直径0.5*0.5cm。自牙龈瘘管口插入牙胶尖，再拍X片，显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区。诊断：右上4慢性根尖脓肿（有瘘型）鉴别诊断：1，与右上5慢性根尖周炎鉴别：诊断丝片显示：瘘管并非来自右上52，与慢性根尖肉芽肿鉴别：（1），牙龈无瘘管。（2），X线片显示：根尖周透影区为圆形，边界较清楚。3，与根尖囊肿鉴别：（1）X线片显示：根尖周圆形透影区周围被一圆滑清晰的骨白线包绕；（2）开髓后可有黄色清亮液体溢出，涂片镜检可见胆固醇结晶。治疗设计；（1）右上4根管治疗，充填颊颈部缺损，观察根尖病变的修复情第6页共14页况后考虑修复；（2）右上5拔除后义齿修复。第7页共14页篇六：口腔门诊病历20XX.11.3主诉：左上有一牙已拔除半年余要求修复。现病史：左上有一牙龋坏数年已剩残根，半年前已拔除，现已影响吃饭要求修复。既往史：曾今有牙痛史，其他否认重大疾患史。检查：左上6缺失，左上57良好稳固、无龋咬牙合关系正常。诊断：左上牙列缺损治疗计划：建议固定桥修复（金属烤瓷桥）第8页共14页篇七：口腔门诊病历20XX.4.9主诉：患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。现病史：患者发现龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。既往史：患者否认有牙痛史和其他不良疾患。检查：右下6牙合面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（—），冷热诊反映同对照牙。但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。鉴别诊断：1.可复性牙髓炎主要依据牙髓活力测试反映,可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。2.慢性闭锁性牙髓炎自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。治疗计划：常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底（常规三层垫底），永久充填。第9页共14页篇八：口腔门诊病历20XX.5.3主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。，既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。诊断：下切牙边缘性龈炎。鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。治疗计划：1，去除病因，洁治术；2，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油；3，维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。第10页共14页篇九：口腔门诊病历20XX.8.5主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。既往史：询问否认重大疾患史。检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。余牙检查无特殊情况。诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛。治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。2.症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。3.必要时作保护冠修复。第11页共14页篇十：口腔门诊病历20XX.9.8主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。检查：右下12左下12排列不齐，牙石2度,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。松动1度。X线检查水平吸收达根长1/3左右。诊断：右下12左下12成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。治疗计划：进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。2．进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。3．一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。4．术后定期复查。第12页共14页篇十一：口腔门诊病历主诉：左上前牙肿痛一周咬合加重三天现病史：左上前牙一年前有冷热痛，偶有隐痛。近半年来冷热刺激时无明显疼痛，但咬物时略感不适，且牙齿颜色变暗。一周以来感到明显疼痛，逐渐加重，且牙龈处红肿。近三天来疼痛持续加重，上下牙不敢咬合。检查：2牙色灰暗,近中邻面深龋，无探痛，冷热刺激无反应，电测牙髓无活力，叩诊（＋＋），一度松动。对应颊侧粘膜红肿，压痛（＋），触诊有波动感。拍片示：2根尖低密度影诊断：2慢性根尖周炎急性发作治疗计划：2应急处理，RCT＋冠修复处理：12局麻开髓下开髓，拔髓半成形，味臭，疏通根管，少量脓液渗出，冲洗，OC引流。颊侧粘膜脓肿处表麻下切开排脓，大量脓液渗出，冲洗，止血。降低2咬合螺红霉素150mg×12Sig：150mgBidPo替硝唑150mg×8Sig：150mgQdPo医嘱：两日后复诊，不适随诊慢性牙周炎第13页共14页篇十二：口腔门诊病历主诉：右下后牙牙龈起庖三月余现病史：一年前右下后牙区反复隐痛不适，咬合时疼痛加重，伴轻度松动，三月前发现患牙处牙龈轻度肿胀，破溃，偶有溢脓，遂来我院求治。检查：5颌面中央有一个圆形黑环，中央有一黑色小点，无明显探痛，叩诊（+－），冷热诊均无反应，患牙颊侧粘膜处有一瘘管口少量渗出。拍片示：牙根较短，根尖暗影，根尖孔呈喇叭口状诊断：5畸形中央尖，慢性根尖周炎治疗计划：根尖诱导成形术＋RCT处理：5开髓，拔髓，不成形，通根，荡洗，干燥，根管内封Ca(OH)2糊剂，磷酸锌水门丁暂封。拍片示：5根管内充满高密度物。嘱：1月后复诊Jan27,20XX复诊，诉无不适检查：6ZOE暂封完整，叩诊（-），牙龈未见异常。处理：6去ZOE，顺畅各根管，冲洗，干燥，测压充填完成，ZOE暂封。拍片示：6各根管根充恰填嘱：观察一周，建议全冠修复Jan27,20XX复诊，诉疼痛缓解现病史：两周前因患牙夜间疼痛来我院做牙髓失活处理，封药后无明显不适，第14页共14页今来复诊。检查：6ZOE暂封完整，裂纹未见加深，叩诊不适。处理：6去ZOE，开髓孔无探痛，揭顶，拔髓，探及M2D2四根管，10#锉疏通各根管，测WL：MB＝19mm，ML=19mm，DB=18mm，DL=18.5mm，逐步深入法预备四根管（IAF=10#，MAF=25#），冲洗，干燥，各根管内Ca(OH)2糊剂，ZOE暂封。